SYNOPSIS

ORGANISATION DES TRAVAUX

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE

CHAPITRE 1.1 Déroulement du vol
CHAPITRE 1.2. Tués et blessés
CHAPITRE 1.3. Dommages à l'aéronef
CHAPITRE 1.4. Autres dommages
CHAPITRE 1.5. Renseignements sur le personnel
15.1 - Personnel navigant technique
15.11 - Commandant de bord
15.12 - Copilote
15.13 - Maintien et contrôle des compétences
15.14 - Etude des qualifications A320 de l'équipage
15.2 - Personnel navigant commercial
15.21 - Chef de Cabine
15.22 - Steward
15.23 - Hôtesse
15.24 - Hôtesse
15.25 - Maintien et contrôle des compétences
15.3 - Personnel du Contrôle Local d'Aérodrome (CLA) de Strasbourg
15.31 - Le Chef de quart, contrôleur d'approche
15.32- Le contrôleur tour
15.33 - Contrôleur sol
CHAPITRE 1.6. Renseignements sur l'aéronef
16.1 - Cellule.
16.2 - Moteurs.
16.3 - Equipements
16.4 - certification.
16.5 - Entretien.
16.6 - Masse et centrage
CHAPITRE 1.7 - RENSEIGNEMENTS SUR L'EXPLOITANT ET LES AUTORITES DE L'AVIATION CIVILE
17.1 - La compagnie Air Inter
17.11 - Brève présentation
17.12 - Caractéristiques particulières
17.2 - L'exploitation de l'A320 à Air Inter
17.21 - Le contexte de la mise en service de l'A320
17.22 - La structure spécifique à l'A320
17.23 - La sélection et la formation des équipages
17.24 - Le maintien et le contrôle des compétences
17.25 - Eléments concernant l'exploitation en ligne de l'A320 à Air Inter
17.3 - L'exercice de la tutelle technique de l'Etat
17.31 - La structure administrative
17.32 - Le contexte réglementaire et son application
17.33 - Exercice des contrôles
CHAPITRE 1.8 RENSEIGNEMENTS METEOROLOGIQUES
18.1 - Situation générale
18.11 - Situation en altitude
18.12 - Situation en surface
18.2 - Renseignements fournis à l'équipage
18.21 - Dossier de prévision remis à l'équipage
18.22 - Informations reçues en vol par l'équipage
18.3 - Conditions météorologiques rencontrées en approche
18.4 - Conditions d'éclairement
18.5 - Conditions météorologiques au cours des opérations de recherche et de sauvetage
CHAPITRE 1.9 - AIDES A LA NAVIGATION
19.1 - Installations sol de radionavigation
19.11 - Equipement général
19.12 - Le TACAN "STR"
19.2 - Equipements radar
19.21- Equipement général
19.22 - Installations des matériels de visualisation radar
19.23 - Technique d'utilisation
CHAPITRE 1.10 - TELECOMMUNICATIONS.
110.1 - Radiocommunications et liaison ACARS.
110.2 - Equipements radio et téléphone des organismes de la circulation aérienne
110.21 - Equipement radio
110.22 - Equipements du réseau téléphonique
CHAPITRE 1.11 - RENSEIGNEMENTS SUR L'AERODROME.
111.1 - Généralités
111.2 - Evolutions réglementaires et techniques
111.3 - Contrôle des vols en CAG à Strasbourg
111.31 - Principes généraux
111.32 - Responsabilité des services de contrôle en ce qui concerne le franchissement des obstacles par les aéronefs en IFR111.33 - Procédures d'arrivée à Strasbourg
111.4 - Procédure VOR-DME
111.41 - Historique
111.42 - La procédure
111.43 - Volets de procédure
111.5 - L'ATIS
111.6 - Le balisage
CHAPITRE 1.12 - ENREGISTREURS
112.1 - Enregistreurs de bord.
112.11 - Récupération sur l'épave
112.12 - DFDR
112.13 - CVR
112.14 - QAR
112.15 - Performance des enregistreurs de bord
112.2 - Enregistreurs sol.
112.21 - Radars
112.22 - Radiocommunications
112.23 - Communications téléphoniques
CHAPITRE 1.13 - RENSEIGNEMENTS SUR L'EPAVE ET SUR L'IMPACT
113.1 - Description de l'épave et du lieu d'impact
113.11 - description du lieu de l'accident
113.12 - Répartition de l'épave
113.13 - Réacteur gauche
113.14 - Réacteur droit
113.15 - Examen des commandes, gouvernes et indicateurs
113.2 - Synthèse concernant l'examen de l'épave
CHAPITRE 1.14 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX ET PATHOLOGIQUES
114.1 - Commandant de bord
114.11 - Dossier médical
114.12 - Analyses toxicologiques
114.2 - Copilote
114.21 - Dossier médical
114.22 - Analyses toxicologiques
CHAPITRE 1.15 - INCENDIE.
CHAPITRE 1.16 - QUESTIONS RELATIVES À LA SURVIE DES OCCUPANTS
116.1 - Aspects relatifs à la cabine
116.11 - Consignes et procédures du personnel navigant commercial
116.12 - Configuration cabine en descente et au moment de l'impact
116.13 - Répartition à bord des survivants à l'accident
116.14 - Causes des décès
116.15 - Résistance des sièges et ceintures
116.2 - Organisation des recherches
116.21 - Aspects réglementaires
116.22 - Déroulement des recherches
116.3 - Organisation des secours
116.31 - Aspect réglementaire
116.32 - Déroulement des secours
CHAPITRE 1.17 - ESSAIS ET RECHERCHES.
117.1 - Expertise des ensembles propulsifs, de l'APU, et du carburant
117.11 - Expertises des moteurs
117.12 - Dispositif d'inversion de poussée
117.13 - Expertise de l'APU
117.14 - Le carburant
117.2 - Expertise des éléments des ATA 22, 27, 31, et 34
117.21 - Méthode générale
117.22 - Equipements ATA 31. Systèmes de visualisation électronique
117.23 - Equipements ATA 22
117.24 - Equipements ATA 27.
117.3 - Expertise des équipements embarqués de radionavigation.
117.31- Méthode générale
117.32 - Equipements DME Collins-700
117.33 - Equipements VOR Collins-700
117.34 - Evaluation des informations présentées à l'équipage sur les écrans de navigation
117.4 - Essais et recherches concernant les installations au sol de radionavigation
117.41 - Introduction
117.42 - Analyse des résultats des contrôles en vol et au sol
117.5 - Recherche du mode de pilotage automatique vertical en approche finale.
117.51 - Introduction
117.52 - Présentation de la simulation
117.53 - Examen de l'hypothèse d'un changement de référence de trajectoire entre le début du dernier virage et l'instant de
117.54 - Détermination du mode de pilotage vertical
117.55 - Conclusion
117.6 - Recherche d'événements liés à un taux de descente anormal
117.61 - Préambule.
117.62 - Evénements d'origine opérationnelle
117.63 - Evénements dus à des défaillances techniques
117.64 - Conclusion
117.7 - Recherches relatives au données plan de vol affichées sur les écrans de navigation
117.71 - Actions de l'équipage sur le plan de vol, avant le survol de STR
117.72 - Insertion de la piste 05 au MCDU après survol de STR
117.73 - Détermination du plan de vol affiché sur les écrans de navigation à la suite de l'insertion "VOR 05"
117.74 - Informations visualisées sur l'écran de navigation du commandant pendant le dernier virage
117.8 - Essais et recherches concernant la trajectoire.
117.81 - Reconstitution de la trajectographie du F-GGED
117.82 - La trajectographie "FMGC"
117.83 - La trajectographie "radiosonde"
117.84 - Comparaison des trajectographies "radiosonde", "FMGC" et radars
117.85 - La trajectographie de la phase finale du vol
117.86 - La trajectographie de "synthèse"
117.9 - Essais et recherches concernant les réactions d'un GPWS
117.91 - Objectif de l'étude
117.92 - Rappel du fonctionnement d'un GPWS
117.93 - Procédures d'utilisation du GPWS
117.94 - Simulation du cas de l'accident
CHAPITRE 1.18 - RENSEIGNEMENTS SUPPLEMENTAIRES.
118.1 - Certification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320
118.11 - Les objectifs réglementaires
118.12 - Principales références réglementaires
118.13 - Moyens de conformité utilisables
118.14 - La certification de l'A320
118.2 - Vols pilotés contre le relief et dispositifs de protection
118.21 - Introduction
118.22 - Le GPWS (Ground Proximity Warning System)
118.23 - Autre type d'équipement embarqué : le GCAS
118.24 - Le MSAW (Minimum Safe Altitude Warning)
118.3 - La radiobalise de détresse
118.31 - Généralités
118.32 - Aspects réglementaires
118.33 - Equipement du F-GGED
118.34 - Essais concernant la RBDA
118.4 - Evolutions réglementaires en ce qui concerne les enregistreurs DFDR et CVR
118.41 - Protection.
118.42 Informations enregistrées
118.5 - Coordination des enquêtes administrative et judiciaire
118.51 - Généralités
118.52 - Coordination des enquêtes sur l'accident du F-GGED
118.6 - Le retour d'expérience.
118.61 - Organisation générale
118.62 - Organisation de la réglementation française
118.63 - Fonctionnement pratique
CHAPITRE 1.19 - TECHNIQUES PARTICULIERES D'ENQUETE.
119.1 - Introduction
119.2 - Lecture optique par grenat
119.21- Objectifs
119.22 - Préparation des morceaux de bande à expertiser
119.23 - Vérifications préalables
119.24 - Prises de vue de la piste à dépouiller
119.25 - Principe de la lecture optique par grenat
119.26 - Décodage de l'enregistrement
119.3 - Méthodes d'identification des victimes
119.31 - Introduction
119.32 - Méthodes classiques et résultats
119.33 - Analyse des empreintes génétiques et résultats
CHAPITRE 1.20 - TEMOIGNAGES
120.1 - Introduction
120.2 - Témoignages recueillis auprès des survivants
120.3 - Témoignages recueillis auprès de personnes qui étaient proches du site de l'accident vers 19 heures
120.4 - Témoignages recueillis auprès de personnes ayant participé aux opérations de recherches et de secours
120.5 - Témoignages recueillis auprès du contrôleur du CRNA Est et du contrôleur de l'approche de Strasbourg qui ont eu le F-GGED
120.6 - Témoignages recueillis auprès de personnes qui ont rencontré l'équipage
120.61 - A l'escale d'Orly
120.62 - Au cours du vol Orly - Satolas
120.63 - A l'escale de Satolas
120.7 - Témoignages recueillis auprès de pilotes d'Air Inter

SECTION 2 - ANALYSE
CHAPITRE 2.1 - ANALYSE DU SCENARIO DE L'ACCIDENT
21.1 - Principes et éléments d'analyse
21.11 - Présentation de la méthode générale
21.12 - méthode de sélection des générateurs possibles
21.13 - Rappel des informations techniques essentielles
21.2 - analyse de la branche 0: hypothèse d'une trajectoire effectivement commandée par l'équipage
21.21 - Branche 00 : trajectoire commandée volontairement
21.22 - Branche 01: trajectoire commandée involontairement
21.3 - Analyse de la branche 1: hypothèse d'une trajectoire non commandée par l'équipage
21.31 - Branche 11
21.32 - Branche 10: défaillance d'un moyen de commande de la trajectoire verticale
21.4 - Conclusion sur les hypothèses conservées
21.41- Principes de sélection
21.42 - Hypothèses retenues
21.5 - Reconstitution du scénario le plus probable
21.51 - La préparation du vol
21.52 - Le début du vol
21.53 - La préparation de l'arrivée: la stratégie ILS 23
21.54 - La descente et la trajectoire ANDLO
21.55 - L'arrivée sous le contrôle de l'approche de Strasbourg
21.56 - L'éloignement
21.57 - Le virage retour et la mise en descente
21.58 - La descente
CHAPITRE 2.2 - ANALYSE DES MECANISMES DIRECTS DE L'ACCIDENT
22.1 - Défaillances techniques
22.11 - Analyse d'un dysfonctionnement du système de pilotage automatique
22.12 - Hypothèse d'une anomalie des indications VOR
22.2 - Niveau professionnel de l'équipage
22.22 - Copilote
22.23 - L'équipage constitué
22.3 - L'interface équipage-avion
22.31 - Introduction
22.32 - Rapport général de confiance équipage-avion
22.33 - Ergonomie de la commande des modes verticaux
22.34 - Ergonomie de présentation des paramètres de contrôle de la trajectoire verticale
22.35 - Autres facteurs d'alerte potentiels
22.36 - Absence de GPWS
22.4 - Les relations internes à l'équipage
22.41 - Rapports de personnalité et affinités
22.42 - Analyse du comportement individuel des pilotes au cours du vol de l'accident
22.43 - Analyse du comportement en équipage
22.44 - Conclusion sur les relations internes à l'équipage
22.5 - Les rapports équipage-procédures
22.51- Le contrôle mutuel et les annonces
22.52 - La réalisation de la procédure d'approche VOR DME
22.53 - La documentation cartographique disponible à bord
22.6 - Les rapports équipage - contrôle
22.61 - Introduction
22.62 - Phase du vol contrôlée par le CRNA Est
22.63 - Phase du vol contrôlée par l'APP de Strasbourg
22.64 - Conclusion
22.7- rapports équipage - environnement
22.71 - Introduction
22.72 - Les conditions météorologiques
22.73 - Conclusion
CHAPITRE 2.3 - ANALYSE DES CONTEXTES REGLEMENTAIRE ORGANISATIONNEL, STRUCTUREL
23.1 - Le contexte lié à la compagnie Air Inter
23.11 - Les caractéristiques du réseau et de l'exploitation
23.12 - Les effets indirects du climat social
23.13 - Eléments concernant la formation
23.2 - L'exercice de la tutelle de la DGAC sur Air Inter
23.21 - Le contrôle de la DGAC sur l'exploitation de l'A320 à Air Inter
23.22 - La réglementation concernant le GPWS
23.3 - La certification de l'avion
23.31- Certification du système de pilotage automatique.
23.32 - La certification de l'ergonomie du poste de pilotage
23.33 - Homologation du système DME de bord
CHAPITRE 2.4 - SURVIE, RECHERCHE, ET SAUVETAGE
24.1 - Survie à l'impact et à l'accident
24.2 - Organisation des recherches
24.3 - Analyse du non-fonctionnement de la radio-balise de détresse (RBDA)
24.4 - Organisation des secours
CHAPITRE 2.5 - ENREGISTREURS.
25.1 - Les enregistreurs réglementaires de bord (DFDR et CVR).
25.11 - Résistance à l'accident
25.12 - Informations enregistrées
25.2 - Enregistreurs sol
25.21 - Informations radar
25.22 - Radiocommunications
25.3 - Coordination des procédures administrative et judiciaire

SECTION 3 - CONCLUSIONS
CHAPITRE 3.1 - FAITS ETABLIS PAR L'ENQUETE
CHAPITRE 3.2 - MECANISMES DE L'ACCIDENT
CHAPITRE 3.3 - CONTEXTE DE L'EXPLOITATION
CHAPITRE 3.4 - OPERATIONS DE RECHERCHE ET DE SECOURS

SECTION 4 - MESURES PRISES ET RECOMMANDATIONS COMPLEMENTAIRES
CHAPITRE 4.1 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A L'EQUIPAGE
41.1 - Information des équipages relative à la conduite du vol lors de la mise en descente.
41.2 - Appariement des équipages
41.3 - Formation aux approches dites "classiques"
41.4 - Entraînement au simulateur concernant les anomalies liées aux logiciels embarqués et aux EFIS
41.5 - Transition entre avions classiques et avions de nouvelle génération
41.6 - Formation aux facteurs humains
41.7 - Réflexion générale sur les annonces à bord
CHAPITRE 4.2 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX DISPOSITIFS D'ALARME DE PROXIMITE DE SOL
42.1 - Point sur la réglementation relative à l'emport du GPWS
42.2 - Entraînement des équipages; Conception des procédures de circulation aérienne
42.3 - Système sol d'alarme de rapprochement excessif par rapport au relief
CHAPITRE 4.3 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX ENREGISTREURS
43.1 - Normes de résistance des enregistreurs réglementaires
43.2 - Normes relatives aux paramètres de vol enregistrés
43.3 - Normes relatives à la qualité d'écoute des CVR
43.4 - Enregistrement d'informations visuelles
43.5 - Enregistrement des informations radar d'approche
43.6 - Coordination des procédures administrative et judiciaire
CHAPITRE 4.4 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A L'ERGONOMIE DE L'INTERFACE AVION-EQUIPAGE ET RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA CERTIFICATION DES SYSTEMES DE PILOTAGE AUTOMATIQUE
44.1 - Modification de l'ergonomie du poste de pilotage de l'A320
44.2- Représentation des modes de pilotage automatique des avions de nouvelle génération
44.3 - Rééquilibrage des informations horizontales et verticales
44.4 - Certification de l'ergonomie des postes de pilotage
44.5 - Recommandations concernant les systèmes de pilotage automatique
44.6 - Contrôle de qualité des logiciels du DME Collins-700-020
CHAPITRE 4.5 - RECOMMANDATIONS RELATIVES A LA SURVIE
45.1 - Certification et utilisation des ceintures de sécurité
45.2 - Conditions d'installation de la RBDA
45.3 - Organisation des recherches
45.4 - Organisation des secours
45.5 - Organisation de la communication et contrôle d'accès au site de l'accident
4.6 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AUX PROCEDURES DE CIRCULATION AERIENNE
46.1 - Procédures d'approche dérogatoires
46.2 - Information des équipages relative à la conduite du vol lors de la mise en descente en approche
46.3 - Formation au guidage radar et à la phraséologie associée
46.4 - Contenu et mise à jour des messages ATIS
46.5 - Identification des procédures d'arrivée
CHAPITRE 4.7 - RECOMMANDATION RELATIVE A L'EXERCICE DE LA TUTELLE DE L'ETAT
CHAPITRE 4.8 - RECOMMANDATIONS RELATIVES AU RETOUR D'EXPERIENCE
48.1- Réorganisation du dispositif réglementaire français de traitement des incidents
48.2 - Systèmes d'analyse systématique des paramètres de vol enregistrés

ANNEXE 0 : Glossaire
ANNEXE 1 : Localisation du site de l'accident
ANNEXE 2 : Relevé topographique du site de l'accident
ANNEXE 3 : Plan de répartition de l'épave
ANNEXE 4 : Plan de répartition des foyers d'incendie
ANNEXE 5 : Plan de répartition à bord des survivants
ANNEXE 6 : Cartes de procédures d'approche: 1.éditées par le SIA 2.utilisées par l'équipage
ANNEXE 7 : Graphiques de paramètres QAR
ANNEXE 8 : Extraits de la transcription du CVR
ANNEXE 9 : Transcription des radiocommunications ATC
ANNEXE 10 : Transcription de la communication téléphonique entre le CRNA/Est et l'approche de Strasbourg
ANNEXE 11 : Trajectographie radar et note technique associée
ANNEXE 12 : Trajectoire FMGC1 et trajectoire de synthèse
ANNEXE 13 : Dossier météorologique
ANNEXE 14 : Arbre des générateurs potentiels de l'accident
ANNEXE 15 : Description des systèmes de pilotage et de navigation de l'A320
ANNEXE 16 : Photos de l'épave