BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03

 

Flight AF 447 on 1st June 2009

A330-203, registered F-GZCP

 

Encontro com a imprensa de 29 de julho de 2011
Perguntas e respostas

 

 

Pergunta :Sem o problema das sondas Pitot, o acidente teria ocorrido? Após a desativação do piloto automático, os pilotos seriam capazes, humana e funcionalmente, de evitar o acidente?

Jean-Paul Troadec: Como foi indicado no relatório da etapa 2 do BEA, analisamos um certo número de eventos que se traduziram pela perda de indicações de velocidades e que teriam sido simples incidentes, então a resposta é sim, a situação após a perda das indicações de velocidades podia ser remediada, visto que ela já tinha sido remediada em dezenas de eventos.

 

Pergunta :Os Srs. disseram, num relatório anterior, que o Estabilizador Horizontal Regulável (PHR) passou de 3 para 13 graus, eu queria saber:

  • se ele continuou assim até o fim do voo, [SIM resposta do diretor]

  • se o avião continuou a 13° controlado unicamente pelo computador ou se o piloto teria podido manualmente inverter a situação?

  • qual era a ordem dada ao piloto pelo diretor de voo e se a decisão do piloto de elevar o nariz do avião era coerente com a ordem dada pelo diretor de voo?

Jean-Paul Troadec: Bem, sobre esta última questão, isto faz parte dos parâmetros que não foram registrados e portanto não temos uma visão muito clara das ordens dadas pelo diretor de voo. Então não podemos responder hoje a esta questão. Não se sabe, portanto, se o piloto as obedeceu ou não.

No que se refere ao PHR, nesta alternate law, temos ainda essa função de trim (equilíbrio longitudinal) automático; portanto o piloto não comanda diretamente, manualmente, o trim automático e, por isso, ele continuou na posição de nariz levantado a 13° apesar das ações do piloto, mas ações de nariz em baixo teriam permitido diminuir o ângulo do PHR.

 

Pergunta :Então o que foi feito é o contrário do que devia ter sido feito?

Jean-Paul Troadec: Como já disse há pouco, trata-se de um evento complexo, mesmo que tenha durado relativamente pouco tempo; como foi descrito agora há pouco por Alain Bouillard, o primeiro evento que desencadeou tudo isso foi a desconexão do piloto automático devido à perda de indicações de velocidades, muito provavelmente devido a um congelamento das sondas por cristais de gelo. Neste momento, o piloto deveria ter aplicado um procedimento IAS duvidoso, cujo procedimento consiste particularmente em adotar uma atitude de 5°, mas a atitude que foi adotada neste momento foi superior.

 

Pergunta :Quer dizer que o avião elevou o nariz?

Jean-Paul Troadec: Não, é por isto que o avião subiu; como foi indicado anteriormente, o avião adquiriu uma velocidade vertical importante, da ordem de 7000 pés/minuto.

 

Pergunta :Qual era a coisa certa a fazer?

Jean-Paul Troadec: A atitude adotada era muito importante.

 

Pergunta :Quer dizer?

Jean-Paul Troadec: Ela foi de 10 a 12°, quando deveria ter sido de 5°

 

Pergunta :Certos analistas dizem por isso que este problema com o PHR, calculado pelos computadores, teria impedido o avião de poder ir de nariz em baixo. É verdade que o avião estava inclinado demais?

Jean-Paul Troadec: Não, eu disse que se o piloto tivesse adotado uma ação de nariz para baixo suficientemente importante, o PHR teria tomado uma posição de nariz menos elevada.

 

Pergunta: Sim, mas quando houve esta alteração de 3 para 13 em muito pouco tempo, o avião estaria controlável por causa do computador? Seria possível reverter?

Jean-Paul Troadec: O avião é controlável através do computador.

 

Pergunta :O Sr. disse que, quase no fim, as sondas Pitot funcionaram. Nesta altura, o piloto poderia ter feito qualquer coisa e evitado a catástrofe, ou será que eles adotaram uma má decisão?

Jean-Paul Troadec: O segundo evento importante foi o estol que se produziu a uma altitude de 38.000 pés. O avião tinha se elevado bem rapidamente. Estava em uma velocidade inferior devido a esta elevação. Antes do estol, sim, certamente, a situação poderia ser revertida.

 

Pergunta :O Sr. disse que o comandante de bordo não tinha expressado claramente a repartição das tarefas ao deixar a cabine de pilotagem. Ele atribuiu o comando do avião ao piloto da direita? Por outro lado, você entendeu por que o co-piloto da esquerda, mais experiente não retomou o controle do avião?

Jean-Paul Troadec: Vou deixar Alain Bouillard responder a esta questão.

Alain Bouillard: É certo que ao sair o comandante de bordo designou implicitamente o piloto em função que estava à direita para a função de suplente.

É sempre o co-piloto em função que exerce a suplência do comandante de bordo. Neste estágio, tentamos através do grupo de trabalho de fatores humanos compreender também qual poderia ter sido a relação entre um piloto mais experiente e um piloto mais jovem. Este é o objetivo deste grupo de trabalho.

 

Pergunta :De acordo com as conversas que lhe foi possível ouvir, o comandante de bordo compreendeu que o avião estava em estol quando voltou à cabine? Ele fez alguma coisa para evitar isso?

Alain Bouillard: O comandante de bordo imediatamente antes de sua entrada na cabine deve provavelmente ter ouvido este alarme de estol, mas a problemática é que o alarme parou alguns segundos quando de sua entrada na cabine e isto pode ter sido uma fonte de incompreensão, isto é, isto não o ajudou a identificar a situação do avião naquele momento.

 

Pergunta :Por isso, evocou uma ação de nariz em baixo a um momento, uma tentativa… Esta tentativa parou com o reaparecimento do sinal de estol? Os pilotos foram enganados por este alarme errático?

Alain Bouillard: Há duas coisas: examinamos este funcionamento do alarme de estol nestas condições e examinamos isto também neste grupo de fatores humanos - que vou muitas vezes evocar - qual pode ter sido a compreensão, nesta fase de voo, de um alarme de estol que reaparece quando se reduz a incidência e que é desativado quando se volta a puxar o manche. Efetivamente, nesta incidência, os parâmetros de velocidade se tornam inválidos e o alarme é desativado.

 

Pergunta :Mas em sua cinemática, existe realmente uma relação direta entre as ações no manche e o disparo do alarme?

Alain Bouillard: Sim, quando a atitude diminui, a incidência diminui e as velocidades voltam a ser válidas. Quando o avião vai de nariz em baixo, e quando se volta a puxar o manche, o alarme desaparece devido ao fato de que as velocidades se tornam inválidas; sim, algo que vamos ver neste grupo de fatores humanos é qual pode ter sido a influência disto na compreensão e nas ações do piloto.

 

Pergunta :Pode nos dizer se, no momento em que o piloto ouve o alarme disparar novamente, ele interrompe sua ação de nariz em baixo?

Alain Bouillard: Isso é algo que está em curso atualmente, a investigação ainda não terminou. Estamos tentando compreender cada uma das ações no manche, as consequências, as ativações de alarmes e as reações do piloto.

 

Pergunta :Algumas mídias, principalmente na França, privilegiaram a fórmula do erro de pilotagem. Pergunto-lhe, objetivamente, se o Sr. também privilegia o erro de pilotagem?

Alain Bouillard: Se quiser colocar esta questão, será preciso colocar a questão às pessoas a quem cabe a obrigação de determinar as responsabilidades, nós procuramos compreender o que se passou neste acidente, compreender os comportamentos, compreender o funcionamento do avião e emitir recomendações de segurança para melhorar a segurança dos voos.

 

Pergunta :Então, como explicar que nenhum dos pilotos identificou formalmente a situação de estol? Existiria um excesso de alarmes ou os alarmes não são claramente compreensíveis?

Alain Bouillard: Vou repetir mais uma vez, vamos criar um grupo fatores humanos que será encarregado de examinar toda esta problemática de percepção em circunstâncias muito particulares: em circunstâncias de noite, dentro das nuvens, em situação de estresse, em situação de incompreensão, vamos tentar compreender neste grupo de trabalho qual pode ser o comportamento de um piloto.

 

Pergunta :Então, como explicar que eles não tenham identificado esta situação de estol?

Alain Bouillard: Atualmente aguardamos os trabalhos do grupo de fatores humanos para tentar responder a esta questão.

 

Pergunta :Sobre o alarme de estol, você já tem notificações a fazer?

Alain Bouillard: Não, sabemos que ele funcionou durante 54 segundos, agora falta compreender em que condições um piloto, um ser humano, não percebe um alarme em situações de estresse...

 

Pergunta :A maneira como ele dispara, volta a disparar…?

Alain Bouillard: Isto vai ser tratado pelo grupo de sistemas, que vai ver detalhadamente o funcionamento do alarme de estol.

 

Pergunta :Em relação ao comandante de bordo, quando ele chega na cabine, ele pode compreender, mesmo que apenas fisicamente, mesmo que o alarme tenha se desativado, o que se passa? É possível sentir, fisicamente, a situação de estol? Ele poderia ter analisado de outra maneira sem ser através do alarme de estol?

Alain Bouillard: O comandante de bordo chega, o avião está em situação de estol, ele ouve provavelmente o alarme, mas como já lhes disse, antes de entrar na cabine, o alarme para por alguns segundos e o comandante de bordo não teve a compreensão instantânea da situação devido a estas contradições de disparo e parada do alarme e não podia, em alguns segundos, ter uma análise completa do que se passava na cabine.

 

Pergunta :Poderia nos descrever a partir das conversas que ouviu qual o ambiente na cabine? O que se passou entre os pilotos...

Alain Bouillard: Vou novamente responder citando esse grupo de fatores humanos, que deve nos ajudar a compreender qual era o ambiente, qual era a situação naquele momento, em que esquema mental estava cada piloto naquele momento; hoje, todas essas coisas são da competência de especialistas, cujas respostas aguardamos.

 

Pergunta :Mas a partir das conversas, o Sr. mesmo deve ter uma ideia, se o ambiente era descontraído, se era muito tenso entre os dois co-pilotos, se estavam atarantados ou…

Alain Bouillard: Os dois pilotos estavam em uma situação que não compreendiam, e hoje o objetivo da criação desse grupo de fatores humanos, é tentar através dos diálogos, da escuta, da tonalidade das vozes, compreender em que estado eles estavam e porque não compreenderam ou não identificaram a situação em que se encontravam.

 

Pergunta :A companhia Air France aceitou colaborar e lhes comunicou o conjunto dos elementos das pastas profissionais dos membros da tripulação? Passagem em simulador, avaliações? Vocês puderam consultar tudo isso e qual é o resultado, por favor?

Alain Bouillard: Atualmente temos acesso a todo o histórico dos pilotos, pudemos reconstituir o percurso profissional, a licença, o certificado, o controle, os treinamentos deles, sem nenhum problema. Trabalhamos com a companhia Air France; ela é nossa conselheira técnica neste assunto. Ela nos fornece todos os documentos a que temos o direito de receber para compreender.

 

Pergunta :A Air France está convencida de que o alarme de estol era difícil de seguir, às vezes enganador. Vocês puderam determinar em sua investigação se a presença ou a ausência deste alarme correspondia à situação real do avião?

Alain Bouillard: Hoje, à vista dos parâmetros, sim. O avião estava sempre em situação de estol com incidência muito forte. Volto a lembrar, sempre superior a 40 graus. Tentamos compreender que influência a parada e reativação deste alarme pode ter exercido na compreensão ou não da situação pela tripulação.

 

Pergunta :Tenho duas questões: na sequência da questão colocada há pouco e talvez de sua resposta, os pilotos estariam, por acaso, tranquilos demais na cabine?

Alain Bouillard: Não, quando houve a incoerência de velocidades houve um trabalho profissional de pilotos que se preocupam em poder acessar um nível de voo superior, que se preocupavam com a meteorologia, que se preocupavam com sua base de apoio ao longo do trajeto. As conversas na cabine eram perfeitamente profissionais.

 

Pergunta :Ok. E em segundo lugar, a partir de que ponto já não era mais absolutamente possível recuperar o controle do avião? Em que momento exato eles não podiam fazer mais nada?

Alain Bouillard: É muito difícil responder a esta questão. O alarme de estol é um alarme que indica que o avião vai sair de seu domínio de voo. As ações corretivas devem ser adotadas muito depressa para fazer o avião voltar ao seu domínio de voo. É preciso identificar o alarme e é preciso identificar a situação. Hoje, visivelmente, os pilotos não identificaram e procuramos compreender porque esta situação não foi percebida pela tripulação.

 

Pergunta :Então vamos dizer, em um minuto...

Alain Bouillard: Entre a desconexão e a ativação transcorreram 54 segundos, menos de um minuto.

 

Pergunta :Não compreendo muito bem a problemática dos gravadores de imagens nas recomendações? Os CVR – registradores de voz – possuem uma tecla que, após terminado o voo é ativada e apaga a memória do CVR, portanto não se pode utilizar a torto e direito o que os pilotos disseram entre si durante o voo quando não houver incidentes. Por que não se imagina um registrador de imagens semelhante? Após a aterrissagem, os pilotos apagariam essas imagens e não haveria a possibilidade de utilização a torto e direito.

Alain Bouillard: Caberá à ICAO responder. Trata-se da segunda recomendação que foi proposta: registradores em vídeo em cabines, acompanhados de regras muito estritas sobre a utilização desses registros.

 

Pergunta :Os pilotos tiveram consciência de que cairiam, e para quando está prevista a publicação do relatório final?

Jean-Paul Troadec: Nos últimos minutos do voo, sim, eles aliás anunciaram a passagem de altitude, para 10.000 pés, depois ouviram o alarme EGPWS que indicava a proximidade do solo, então, sim, eles tiveram consciência de que o acidente estava próximo.

Sobre a publicação do relatório final, penso que esta conferência mostrou que havia muito trabalho sobre assuntos muito complicados. Quando se toca na psicologia, na ergonomia, nos fatores humanos, quando se quer ver o funcionamento dos sistemas do avião, assuntos mais sistêmicos, isto exige muito tempo. E por outro lado, consideradas as regras de consulta que temos no âmbito desta investigação, o que posso lhe dizer é que o relatório final não será publicado este ano, mas no decorrer do primeiro semestre do próximo ano.

 

Pergunta :Só para confirmação, até agora ainda não se conhecem os motivos pelos quais o piloto em função deu ordens de elevar o nariz do aparelho, não é?

Jean-Paul Troadec – É o que já foi dito e repetido por Alain Bouillard, sim. Trata-se de uma ação que não compreendemos.

 

Pergunta :No que se refere à formação dos pilotos, quantas horas de formação cada piloto teve para enfrentar uma situação de estol em alta altitude?

Alain Bouillard: Não dispomos dos detalhes completos, mas eles tinham feito muito pouco de pilotagem manual em alta altitude. O comandante de bordo o tinha feito em uma sessão há muito tempo. Nos últimos anos, – vamos verificar – mas nenhum dos dois co-pilotos tinha feito uma sessão de pilotagem manual em law alternate ou em lei direta em alta altitude.

 

Pergunta :É a primeira vez que recomendam a formação em pilotagem manual nos aviões de linha?

Alain Bouillard: Pode ser que já tenha havido reflexões e grupos de trabalho sobre este assunto. Isso é algo que é relevante atualmente em aviões extremamente modernos e por isso emitimos esta recomendação, mas pode ser que com o andamento da investigação outras recomendações, como disse o diretor, possam ser emitidas sobre este assunto após análises um pouco mais aprofundadas e completas. No que se refere ao BEA, acredito que é a primeira vez que se formalizou uma recomendação deste gênero.

Jean-Paul Troadec: Gostaria de acrescentar que esta preocupação é compartilhada por toda a comunidade aeronáutica. A FAA em particular estabeleceu programas sobre a formação de tripulações que atuam em aviões modernos e que pode também, eu sei, levar a reflexões sobre o assunto, sobre a formação mesmo inicial de pilotos que atualmente continua, como se poderia dizer, um pouco contaminada por lembranças históricas. Isto é, os pilotos hoje devem ser formados desde o início sob a ótica das novas máquinas, em função, é claro, de seu modo de funcionamento e de sua confiabilidade. Atualmente já não temos mais a mesma taxa de pane nos motores que havia no tempo dos motores a pistões por exemplo. Então penso que todas estas reflexões entram de fato num quadro mais geral, que ultrapassa amplamente as reflexões do BEA. Sabemos que a FAA, a AESA, a Boeing e a Airbus estão refletindo sobre estes assuntos.

 

Pergunta :Você disse… menos de um minuto entre a desativação do piloto automático e o alarme de estol. Isso significa que em apenas alguns segundos o avião, que estava em velocidade normal e em altitude normal, teve o alarme de estol disparado praticamente instantaneamente. Ele perdeu 60-80-90 nós em alguns segundos?

Jean-Paul Troadec: Quando ocorreu a desconexão do piloto automático, o avião, que estava a 35.000 pés, subiu muito rapidamente até 37.500 pés, portanto teve uma taxa de subida elevada, e foi nesta fase de cruzeiro, quase estabilizada mas mais elevada, que o avião efetivamente perdeu cerca de 80 nós, pois estava a mais ou menos 180 nós nesse momento, no momento do alarme de estol.

 

Pergunta :Obrigado. O que existe também é que não são conhecidas as indicações, como você disse, do instrumento da direita. Quando fazíamos exercícios no 3-30, na decolagem principalmente, indicações anemométricas errôneas muitas vezes aconteciam apresentando velocidades excessivas, que programávamos deste modo no simulador da direita; isso foi o que levou o piloto a elevar o nariz do avião em função de uma velocidade excessiva e foi impedido de fazê-lo. Isto poderia talvez levar a pensar que um excesso de velocidade foi lido pelo piloto da direita, o que estava em função.

Jean-Paul Troadec: Como dissemos, não se sabe atualmente qual era a indicação do piloto da direita. O que se sabe é que há uma calculadora de manutenção entre as peças que estão armazenadas em Toulouse e que vamos tentar recuperar esta informação. Então, se tivermos esta informação, poderemos responder à sua pergunta.

 

Pergunta :Isto pode explicar que eles elevaram o nariz…

Jean-Paul Troadec: Veremos.

 

Pergunta: Há muitos aviões que, no momento em que perdem a sustentação, apontam o nariz para baixo inclusive quando já estão em estol, e a última ordem é elevar o nariz. É aparentemente um fenômeno muito conhecido dos pilotos de planadores ou de aeroclubes. Mas aqui, vemos que este fenômeno não ocorreu, que o avião caiu reto continuando de nariz elevado. Trata-se de um modo de estol que é normal ou previsto?

Jean-Paul Troadec: O que foi dito é que o avião perdeu a sustentação pela ação do piloto de elevar o nariz. Então majoritariamente as ações do piloto foram de elevar o nariz, o que alimentou o estol.

 

Pergunta: A maneira como o avião caiu, isto é, reto e continuando de nariz elevado e não de nariz para baixo é uma coisa normal, clássica ou prevista? Digamos que muitos aviões caem de nariz para baixo.

Jean-Paul Troadec: Este é um ponto em que… Enfim, não posso responder à sua pergunta, dizer se é normal ou não. Esta é a situação de um avião que estava perfeitamente regular e que foi certificado.

 

Pergunta: O Sr. disse que a perda de velocidade teria durado menos de um minuto e que o piloto teria tido tempo de recuperar o aparelho mas de fato, quando se lê os documentos, vê-se que eles recuperaram a velocidade mas que a perderam logo depois, que de fato a recuperação teria durado só alguns segundos e isto durante todo o período do acidente. Então, o fato de não conseguirem recuperar o avião poderia ser atribuído ao fato de que eles não tinham nenhuma indicação de velocidade devido ao problema com as sondas, ou de velocidade errônea foi o que os levou a elevar o nariz do avião?

Jean-Paul Troadec: No momento do estol, tinha sido recuperada a velocidade à esquerda e no ISIS, mas o valor à direita não se sabe. No momento o avião estava a 185 nós, estava em patamar estabilizado e para recuperar a situação, bastaria soltar um pouco a mão e o avião retornaria ao equilíbrio normal.

 

Pergunta :Disse que eles disseram "não temos nenhuma indicação de velocidade"...

Jean-Paul Troadec: Sim, mas foi bem depois disto. Se você quiser há a fase de início do estol, que foi ilustrada no final da fase 2. Naquele momento, a situação era recuperável. De fato, poderia não se chegar ao estol normalmente e em seguida você tem a fase 3, onde já se está em uma situação de estol diferente, com valores de incidência muito elevados.

 

Pergunta : Falando em formação contínua, já que o Sr. parece levantar este problema, existem normas atualmente ou um piloto que obteve seu diploma ou o que não tem nenhuma obrigação de se manter atualizado em novas tecnologias, tem de refazer as coisas, o que é norma, difere entre as companhias?

Jean-Paul Troadec: Existem, bem entendido, regras, uma regulamentação em matéria de treinamento contínuo das tripulações. São regras da AESA. É evidente que todos os pilotos devem ter um treinamento permanente, regular. Os treinamentos práticos dependem bem entendido das máquinas, mas podem depender também das companhias aéreas. As companhias aéreas têm uma certa flexibilidade para adaptar seu programa de treinamento em função das máquinas e em função evidentemente das rotas que seguem. Então tudo isto está bem, está regulamentado e na ocorrência, a situação da formação e do treinamento destes pilotos era regulamentar.

 

Pergunta :É possível que a ordem dos pilotos de elevar o nariz tenha sido dada após ou não – a ordem de elevar o nariz do diretor de voo, cujos parâmetros, como disse, não se conhecem?

Jean-Paul Troadec: Não, mas não havia diretor de voo, provavelmente, naquele momento.

 

Pergunta :Voltamos de novo a esta questão, mas é para tentar compreender bem quanto à ordem de elevar o nariz; o Sr. disse que não compreendia esta ordem de elevar o nariz, pode nos explicar então o que teria sido necessário fazer ou os procedimentos de pilotagem de voo?

Alain Bouillard: É muito difícil responder à sua pergunta, porque existe um procedimento que deve ser executado de memória, que pede um certo número de ações: desativar os automatismos e adotar uma atitude de 5 graus. O piloto adotou uma atitude de 10 graus e toda a questão hoje, a grande problemática que encontramos, é tentar compreender isso através de sua vivência, através de seu treinamento. Sabemos que este piloto não tinha, e o co-piloto também não, tido um treinamento quanto à perda e incoerência de velocidade em alta altitude. Sabemos que estes exercícios tinham sido feitos em baixa altitude onde então, as adoções de atitude são diferentes pois é requerido assumir 10 ou 15 graus como atitude segundo a configuração do avião. O que se sabe é que eles tinham passado por este treinamento alguns meses antes e justamente em um simulador, na decolagem do Rio.

 

Pergunta :Mas se não houvesse essas ordens de elevar o nariz, isto evitaria o acidente?

Alain Bouillard: Hoje, nos estudos e nos exames de ocorrências de incidentes que foram produzidos antes, quando se mantém uma atitude ou se adota uma atitude bem moderada, o avião continua a voar: ele tem a velocidade, tem os motores, tem os comandos e o avião continua a voar.

 

Pergunta :Existem outras referências feitas no VARIO do CVR ou só existe os 10.000 pés em descida?

Alain Bouillard: Não, está no CVR, é uma coisa que foi registrada mas os pilotos não fizeram referência a isto.

 

Pergunta :É normal que não tenham os registros do piloto da direita, isto acontece em todos os voos?

Alain Bouillard: Existem obrigações de registrar dois valores de velocidade. A escolha feita foi a da posição do comandante de bordo e do instrumento de socorro. Considera-se que são os dois valores mais importantes. Hoje, percebemos que também nos faz falta este valor da direita.

 

Pergunta :Então, nunca vamos saber o que o piloto da direita viu diante de si? Os dados que ele teve diante de si?

Alain Bouillard: No estudo do funcionamento dos sistemas, será talvez possível deduzir a velocidade que era visualizada à direita, principalmente através das calculadoras que foram recuperadas e em especial o registrador de manutenção onde figura a velocidade do lado direito.

 

Pergunta :Em algum momento o comandante ou o co-piloto tentou retomar os comandos, ou deram diretrizes a quem os detinha?

Alain Bouillard: Houve no último minuto de voo ou nos dois últimos minutos de voo uma adoção de comando pelo piloto da esquerda que diz “eu tenho os comandos” e houve uma retomada instantânea pelo piloto da direita com a prioridade do manche.

 

Pergunta : O senhor pode esclarecer o que disse agora há pouco, isto é, a ordem implícita do comandante de colocar os comandos do aparelho nas mãos do piloto mais experiente. É normal que acabem nas mãos do mais jovem e menos experiente?

Alain Bouillard: Isso é algo que também estamos examinando. É uma decisão do comandante de bordo que, ao deixar a cabine para ir repousar, designar segundo critérios que lhe são próprios, quem será o piloto suplente durante sua ausência.

 

Pergunta: Mas foi ele então que designou o mais jovem?

Alain Bouillard: Implicitamente sim, pois é o piloto que está sempre em função que assegura a suplência do comandante de bordo.

Questão inaudível …

Alain Bouillard: Como?

 

Pergunta: Talvez não era o mais jovem que estava na máquina?

Alain Bouillard: Neste caso, sim, era o mais jovem que estava na máquina.

 

Pergunta: Desculpe, mas creio que disse implicitamente; ele designou o piloto que tinha mais experiência? Implicitamente porque...

A sala – Não, não ….

Alain Bouillard: Não, porque o piloto em função era o que estava posicionado à direita, a suplência do comandante de bordo deve sempre ser assegurada pelo piloto em função.

 

Pergunta :e ele tinha sido nomeado como piloto em função?

Alain Bouillard : Sim, perfeitamente. Ele tinha sido nomeado piloto em função no momento da decolagem provavelmente e devido ao fato de que exercia esta função, era ele o piloto suplente. Se é esta a questão que me coloca, não houve um anúncio claro do comandante de bordo quando ele deixou a cabine, dizendo "é você que é o piloto suplente e é você que ficará no meu..." E no entanto, ele anunciou ao segundo co-piloto que era aquele que tomaria seu lugar.

 

Pergunta :Isto está em conformidade com os procedimentos?

Alain Bouillard: Sim, está em conformidade com os procedimentos.

 

Pergunta: Quer dizer que o mais jovem foi designado… e é normal? Ou há alguma coisa de especial?

Alain Bouillard: Eu lhe responderia que é uma questão de experiência e que não são sempre os mais experientes que tem mais competências, é uma escolha do comandante de bordo, ele a fez segundo seus próprios critérios e, tudo isso era de qualquer modo regulamentar.

 

Pergunta: Duas outras perguntas: os senhores têm a intenção de nos comunicar a integralidade das conversas entre os pilotos? Segunda coisa, o que esperam ter muito claramente, daqui até o relatório final, como esclarecimento? O que esperam ainda do que tem nos hangares, o que é possível explorar...

Alain Bouillard: Só figuram no relatório as partes do registrador de conversa que são necessárias à compreensão do evento. Não há a integralidade do CVR. Há apenas o que é necessário à compreensão do evento. Por outro lado, ainda resta muito trabalho sobre as calculadoras, resta muito trabalho de análise do funcionamento dos sistemas do avião, resta muito trabalho em relação ao fator humano. É um grupo que vai assumir, que vai ser criado nos próximos dias. Há um programa de trabalho elevado para esse grupo e depois, há tudo o que se refere, como disse o diretor agora há pouco, toda a ação sistêmica relativa à segurança dos voos na Air France, as ações de vigilância das autoridades reguladoras. Tudo isto será consignado no relatório final e, como disse o diretor agora há pouco, talvez ocorra no primeiro semestre de 2012.

 

Pergunta : E nas calculadoras, o que esperam encontrar precisamente?

Alain Bouillard: Pois bem, talvez as velocidades no DAR1, as velocidades do lado direito, talvez as informações que nos permitirão conhecer a posição dos diretores de voo; é isto, vamos ver os parâmetros que estão registrados. Na medida em que estes parâmetros sejam válidos e disponíveis, porque são calculadoras que não são protegidos e que permaneceram por quase 24 meses no fundo da água.

 

Pergunta : Há uma explicação nesta velocidade da direita sobre esta ordem de elevar o nariz que parece a todos incompreensível?

Alain Bouillard: Hoje é difícil responder. Vou lhe dar uma resposta duvidosa, pode ser que sim, pode ser que não. Hoje não posso especular sobre as indicações da velocidade da direita.

 

Pergunta : Por favor, poderia repetir: o Sr. falou de uma formação que foi realizada em baixa altitude, onde um equilíbrio de 10 ou 15 % teria sido mais conveniente. Que formação ele teve e quando?

Resposta de Alain Bouillard: Os dois co-pilotos a fizeram em 2008 e 2009. Foi numa sessão de treinamento regulamentar e tratava-se de 10 graus, não de 10%, eram 10 graus de atitude e 15 graus de atitude. Eles tinham feito esta formação durante sessões de treinamento regulamentares que são dedicadas aos treinamentos das tripulações.

 

Pergunta : Por que...

Alain Bouillard: Pelas incoerências de velocidade.

 

Pergunta :Por favor, durante a última conferência de imprensa, os senhores disseram especificamente que tudo começou a partir do congelamento dos tubos Pitot. Hoje ficamos sabendo que os pilotos não estavam suficientemente treinados para enfrentar tais situações. Ainda devem ser feitas mais constatações ou já se pode chegar a uma conclusão sobre estes fatos?

Alain Bouillard: Os pilotos estavam treinados para enfrentar incoerências de velocidade em baixa altitude. Eles não tinham tido este treinamento em alta altitude. Hoje é a constatação que fizemos.

 

Pergunta :É possível chegar a uma conclusão sobre estes dois eventos, claramente tudo foi desencadeado, como disse da última vez, pelo congelamento dos tubos Pitot.

Alain Bouillard: É verdade, isto está perfeitamente confirmado agora.

 

Pergunta :Hoje sabemos que os pilotos não tinham sido suficientemente treinados ou não tinham treinamento para enfrentar esta situação em alta altitude. Há duas constatações. Não se pode concluir sobre estes dois eventos, não há nenhuma relação entre os dois?

Alain Bouillard: Quero dizer que atualmente estamos fazendo a relação do que se passou: entre o fato que os Pitot provocaram uma incoerência de velocidade e as reações do piloto que parecem desmedidas: a adoção de atitude de 10 graus a 35.000 pés. Hoje é toda a problemática que procuramos compreender. Eles não estavam treinados, mas esta ação de 10 graus em alta altitude nos parece muito excessiva e hoje procuramos compreender o porquê.

 

Pergunta: Mas, os três pilotos que estavam lá - com a experiência que tinham, como podiam tomar tais decisões, quando a maioria dos pilotos de um aeroclube, em situação de estol põe o avião com o nariz apontando para baixo – como podem ter tomado uma decisão completamente contrária... ?


Alain Bouillard: É o que tentamos lhes explicar há muito tempo. Não sabemos, estamos tentando reconstituir as informações de que dispunha a tripulação no momento da desconexão do piloto automático: qual pode ter sido o papel dos diretores de voo, qual pode ter sido a percepção deles sobre a situação, qual pode ter sido sua desorientação espacial, quais foram os fenômenos que podem ter contribuído para esta adoção de atitude. Hoje é uma coisa que parece contrária à lógica. Procuramos explicações racionais porque são coisas que não parecem racionais nesta situação. Não temos uma explicação a dar no dia de hoje.

 

Pergunta :Senhor... Senhor, seria possível imaginar que a maioria dos pilotos atuais, de qualquer companhia, e não somente da Air France, não sejam treinados para pilotar manualmente um avião deste tipo em alta altitude? Não podemos deduzir isto? E em segundo lugar, poderíamos deduzir também que houve falha humana, mas que ainda não está provada?

Alain Bouillard: Esta situação é uma situação muito particular. Vimos, e lhes dissemos agora há pouco, que através do estudo de um certo número de incidentes que já se produziram sobre incoerências de velocidade, os pilotos tinham reagido e tinham tido reações em conformidade com os procedimentos a serem aplicados. Hoje, desde o acidente, numerosos melhoramentos foram introduzidos, em particular nas sondas, nos treinamentos dos pilotos, nos procedimentos de início e de recuperação de estol. Há alguns anos, alguns meses, os pilotos são treinados, os pilotos são retreinados em alta altitude. A recomendação ajudará a melhorar esta situação.

 

Pergunta :Mas antes não?

Alain Bouillard: Antes... Agora o que resta a determinar é se é específico deste voo, porque vocês sabem que cada acidente é, apesar de tudo, um conjunto de circunstâncias muito particulares e cabe à investigação atualmente determinar se foi uma generalidade, o que não acredito, ou se foi qualquer coisa, não uma deficiência dos pilotos, mas qualquer coisa que se produziu, uma incompreensão da situação. Hoje, compreendemos como o acidente ocorreu. Agora, resta a questão: por que ocorreu.

Comentários inaudíveis na sala

 

Pergunta : … A falha humana é possível, ela não está ainda provada?

Alain Bouillard: Hoje, é a investigação que vai dizer. Se foi, como disse, uma falha humana, ou se foi alguma coisa que foi apresentada ao piloto e que ele seguiu, se há elementos exteriores ou outras coisas que podem ter contribuído para uma representação errônea da situação.

 

Pergunta : Não pode afirmar? Que houve um erro humano?

Alain Bouillard: Não, absolutamente. De qualquer modo, nossa função não é determinar erros, é compreender e explicar porque um acidente ocorreu e indicar ações corretivas para o melhoramento da segurança.

 

Pergunta : Os Srs. conhecem as causas do acidente?

Alain Bouillard: Não, ainda não. Ainda não terminamos nossa investigação, senhora.

 

Pergunta: Analisaram outras anomalias técnicas que poderiam provocar a confusão dos pilotos? Compreende-se que estavam numa situação muito difícil para eles. Isto é normal? Isto leva à questão sobre o alarme de estol que soou durante 54 segundos e que aparentemente eles não conseguiram analisar. Como o analisa hoje? Como se explica que eles não tenham compreendido a situação? Havia indicadores demais acesos, um excesso de alarmes, uma anomalia técnica... ?

Alain Bouillard: Vou lhes repetir pela enésima vez que constituímos um grupo de fatores humanos para tentar compreender esta não percepção do alarme de estol.

 

Pergunta : Mas e sobre a técnica? Na técnica houve um excesso de indicadores acesos, houve um problema técnico no envio de sinais? Complicado demais?

Alain Bouillard : Houve o alarme de estol que é o alarme prioritário na cabine quando está ativado. Agora, tudo o que podemos dizer hoje é que o avião, ao menos quanto ao eixo longitudinal, sempre respondeu às solicitações da tripulação.

 

Pergunta: Então a sinalização das anomalias era normal. É o procedimento clássico de sinalização de anomalias ao piloto; os alarmes que são disparados...

Alain Bouillard: O alarme de estol, sim, hoje identificamos em particular este alarme que, quando está ativado, lembro que é o alarme prioritário, se houver outros alarmes, e cobre um certo número de alarmes. Mas no funcionamento dos sistemas, atualmente não foram evidenciadas deficiências.

 

Pergunta: O treinamento quanto às incoerências de velocidades em alta altitude não era obrigatório?

Alain Bouillard: Precisamos ver, está sendo examinado, e o treinamento em alarmes e em incoerências de velocidades estavam nas sequências de treinamento. Não estava particularmente, especificamente dito que ele devia ser realizado em alta ou baixa altitude, mas no caso dos dois pilotos, eles tinham participado deste treinamento mas em baixa altitude.

Jean-Paul Troadec: Bem, vou tentar concluir este encontro. Em primeiro lugar, os senhores notaram a prudência do BEA. Recusamo-nos a apresentar conclusões apressadas. A investigação está em curso, está longe de terminar, há assuntos muito complexos a serem analisados e portanto, vamos aguardar a publicação do relatório final para compreendermos verdadeiramente o que se passou. Enquanto esperamos, convido-os a ler o relatório que será publicado em pouco menos de uma hora na página Web do BEA. Este relatório tem 120 páginas. Está cheio de gráficos, de imagens e portanto é muito técnico. Espero que ele lhes fornaça as informações complementares sobre o que tentamos resumir em tão pouco tempo. Obrigado.

FIM

1 Digital Access Recorder – Registrador de Acesso Digital

 

 

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Accident to a Socata TBM 700, registered N115KC, at Mouffy (89) on 19 November 2013. Information on 20 November 2013.
Fokker 27, registered I-MLVT and operated by Miniliner, 25 October 2013, Paris Charles de Gaulle Airport, France. Information on 8 November 2013.
Accident to the accident to the ATR 72-600 in the vicinity of Pakse airport (Champasak province), Flight QV 301. Information on 21 October 2013.
Aeroplane State Awareness during Go-Around. Publication on 16 August 2013.
Accident to the A300-600, registered N155UP, Flight UP1354, Birmingham USA Alabama, 14 August 2013. Information on 14 August 2013.
Accident to the TBM 850, registered N850GC, Vertaizon (63), 8 August 2013. Information on 11 August 2013.
Accident to the Gulfstream G IV registered N823GA on 13 July 2012 in Le Castellet Airport (83). Information on 18 July 2013.

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