BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03

 

Flight AF 447 on 1st June 2009

A330-203, registered F-GZCP

 

Point presse du 29 juillet 2011
Questions-réponses

 

 

Question : Sans le problème des sondes pitot, l'accident aurait-il eu lieu ? Après l'arrêt du pilote automatique, les pilotes étaient-ils capables, humainement et fonctionnellement, d'éviter l'accident ?

 

Jean-Paul Troadec : Comme cela figure dans le rapport étape 2 du BEA, nous avons analysé un certain nombre d'événements qui se sont traduits par la perte d'indications de vitesses et qui ont été de simples incidents, donc la réponse est oui, la situation après la perte des indications de vitesses pouvait être rattrapée puisqu'elle avait pu être rattrapée dans des dizaines d'événements.

 

Question : Vous avez dit, dans un rapport antérieur que le Plan Horizontal Réglable (PHR) est passé de 3 à 13 degrés, je voudrais savoir :

  • s'il est resté comme cela jusqu'à la fin du vol, [OUI réponse du directeur]

  • si l'avion est resté à 13° contrôlé uniquement par l'ordinateur ou si le pilote aurait pu manuellement renverser la situation ?

  • quel était l'ordre donné au pilote par le directeur de vol et si la décision du pilote de cabrer l'avion était cohérente avec l'ordre donné par le directeur de vol ?

Jean-Paul Troadec : Alors, sur cette dernière question, cela fait partie des paramètres qui n'ont pas été enregistrés et donc on n'a pas une vision très claire des ordres donnés par le directeur de vol. Donc on ne peut pas répondre aujourd'hui à cette question. On ne sait donc pas si le pilote les a suivis ou pas.

S'agissant du PHR, dans cette loi alternate, on a encore cette fonction de trim automatique donc le pilote ne commande pas directement manuellement le trim automatique donc il est resté en position cabré à 13° suite aux actions du pilote mais des actions à piquer auraient permis de diminuer l'angle du PHR.

 

 

 

Question : Est-ce que ce qui a été fait est le contraire de ce qui aurait dû être fait ?

 

Jean-Paul Troadec : Comme je l'ai dit tout à l'heure, c'est un événement complexe, même s'il a duré relativement peu de temps, comme cela a été décrit tout à l'heure par Alain Bouillard, le premier événement qui a déclenché tout cela a été la déconnexion du pilote automatique, suite à la perte d'indications de vitesses très probablement à la suite d'un givrage des sondes par des cristaux de glace. A ce moment-là, le pilote aurait dû appliquer une procédure IAS douteuse et il se trouve que cette procédure consiste notamment à prendre une assiette de 5°, or l'assiette qui a été prise à ce moment-là a été supérieure.

 

 

Question : C'est-à-dire que l'avion s'est cabré ?

 

Jean-Paul Troadec : Non, c'est pour cela que l'avion est monté, cela a été indiqué tout à l'heure, l'avion a pris une vitesse verticale importante, de l'ordre de 7000 pieds/minute

 

 

Question : Quel était le bon geste à faire ?

 

Jean-Paul Troadec : La prise d'assiette a été trop importante.

 

Question : C'est-à-dire ?

 

Jean-Paul Troadec : Et bien elle a été de 10 à 12°, elle aurait dû être de 5 °

 

Question : Certains analystes disent justement que ce problème avec le PHR, calculé par les ordinateurs, aurait empêché l'avion, de pouvoir piquer. Est-ce vrai que l'avion était trop incliné ?

 

Jean-Paul Troadec : Non, j'ai dit si le pilote avait donné une action à piquer suffisamment importante, le PHR aurait pris une position moins cabrée.

 

 

Question : Oui mais quand il y a cette altération de 3 à 13 en très peu de temps, l'avion est-il contrôlable puisque c'est l'ordinateur ? Peut-on revenir en arrière ?

 

Jean-Paul Troadec : L'avion est contrôlable via l'ordinateur.

 

 

Question : Vous dites que vers la fin, les sondes Pitot ont fonctionné. A ce stade-là le pilote aurait-il pu faire quelque chose et éviter la catastrophe ou est-ce qu'ils ont encore pris une mauvaise décision ?

 

Jean-Paul Troadec : Le deuxième événement important a été le décrochage qui s'est produit à une altitude de 38 000 pieds. L'avion avait monté assez rapidement. Il était à une vitesse inférieure du fait de cette montée. Avant le décrochage, oui, bien sûr, la situation était rattrapable.



 

Question : Vous avez dit que le commandant de bord n'avait pas exprimé clairement la répartition des tâches, en quittant la cabine. Est-ce qu'il a attribué la commande de l'avion au pilote de droite ? Par ailleurs, avez-vous compris pourquoi le copilote de gauche plus expérimenté n'a pas repris le contrôle de l'avion ?

 

Jean-Paul Troadec : Je vais laisser Alain Bouillard répondre à cette question.

 

Alain Bouillard : Il est sûr qu'à son départ, le commandant de bord a désigné implicitement le pilote en fonction qui était à droite dans sa fonction de suppléance.

C'est toujours le copilote en fonction qui fait la suppléance du commandant de bord. A ce stade, nous essayons à travers le groupe de travail facteurs humains de comprendre aussi quelle a pu être la relation entre un pilote plus expérimenté et un pilote plus jeune. C'est tout l'objet de ce groupe de travail.

 

 

 

Question : D'après les conversations que vous avez pu entendre, le commandant de bord a-t-il compris que l'avion était en décrochage quand il est revenu dans la cabine ? A-t-il fait quelque chose pour éviter cela ?

 

Alain Bouillard : Le commandant de bord juste avant son entrée dans le poste de pilotage a probablement entendu cette alarme de décrochage mais la problématique est qu'elle s'est arrêtée quelques secondes à son entrée dans le poste de pilotage et cela a pu être une source d'incompréhension, c'est-à-dire cela ne l'a pas aidé à identifier la situation de l'avion à ce moment-là.

 

Question : Justement vous avez évoqué une action à piquer à un moment, une tentative… Est-ce-que cette tentative s'est arrêtée avec la réapparition du signal de décrochage ? Les pilotes ont-ils été trompés par cette alarme erratique ?

 

Alain Bouillard : Il y a deux choses : on regarde ce fonctionnement de l'alarme de décrochage dans ces conditions et on regarde aussi dans ce groupe de facteurs humains - que je vais souvent évoquer - quelle a pu être la compréhension, dans cette phase de vol, d'une alarme de décrochage qui réapparaît lorsqu'on réduit l'incidence et qui se désactive dès qu'on retire sur le manche. En effet, à cette incidence-là, les paramètres de vitesse deviennent invalides et l'alarme se désactive.

 

 

Question : Mais dans votre cinématique, y a-t-il vraiment un rapport direct entre les actions sur le manche et le déclenchement de l'alarme ?

 

Alain Bouillard : Oui, dès que l'assiette diminue, l'incidence diminue, les vitesses redeviennent valides. Lorsque l'avion pique, et lorsqu'il retire sur le manche, l'alarme disparaît du fait que les vitesses deviennent invalides, oui c'est quelque chose que l'on va regarder, à travers ce groupe de facteurs humains, quelle a pu être l'influence sur la compréhension et les actions du pilote.

 

 

Question : Pouvez-vous nous dire si au moment où le pilote entend l'alarme se ré-déclencher, il interrompt son action à piquer ?

 

Alain Bouillard : C'est quelque chose qui est en cours aujourd'hui, l'enquête n'est pas terminée. On est train d'essayer de comprendre chaque action sur le manche, les conséquences, les activations d'alarmes et les réactions du pilote.

 

 

Question : Certains medias, notamment en France ont retenu la formule de la faute de pilotage. Je vous demande objectivement est-ce que, vous, vous retenez aussi la faute de pilotage ?

 

Alain Bouillard : si vous voulez poser cette question, il faudra poser la question aux gens qui sont dans l'obligation de déterminer des responsabilités, nous, on cherche à comprendre ce qui s'est passé à travers cet accident, à comprendre les comportements, à comprendre le fonctionnement de l'avion et à émettre des recommandations de sécurité afin d'améliorer la sécurité des vols.

 

 

Question : Alors, comment expliquez-vous qu'aucun des pilotes n'a identifié formellement la situation de décrochage ? Est-ce que il y a trop d'alarmes, est-ce que les alarmes ne sont pas clairement compréhensibles ?

 

Alain Bouillard : Je vais le répéter encore une fois, nous allons créer un groupe facteurs humains qui va être chargé de regarder toute cette problématique de perception dans des circonstances très particulières : dans des circonstances de nuit, dans les nuages, en situation de stress, en situation d'incompréhension, on va essayer de comprendre à travers ce groupe de travail quel peut-être le comportement d'un pilote.

 

Question : Alors comment pouvez-vous expliquer qu'ils n'ont pas identifié cette situation de décrochage ?

 

Alain Bouillard : Aujourd'hui nous attendons les travaux du groupe facteurs humains pour essayer de répondre à ces questions.

 

 

Question : Sur l'alarme de décrochage, est-ce-que vous avez déjà des notifications à faire ?

 

RéponseAlain Bouillard : Non, nous savons qu'elle a fonctionné pendant 54 secondes, maintenant il reste à comprendre dans quelles conditions, un pilote, un être humain ne perçoit pas une alarme dans des situations de stress ….

 

 

Question : La façon dont elle s'enclenche, se réenclenche… ?

 

Alain Bouillard : Cela va être traité à travers le groupe systèmes qui va regarder le fonctionnement en détail de l'alarme de décrochage.

Question : Concernant le commandant de bord, quand il arrive dans la cabine, peut-il comprendre, ne serait-ce que physiquement, même si l'alarme se désenclenche, ce qu'il se passe ? Est-ce que physiquement, on peut sentir qu'on décroche. Aurait-il pu l'analyser autrement qu'avec l'alarme de décrochage ?



Alain Bouillard : Le commandant de bord arrive, l'avion est en situation de décrochage, il entend probablement, comme je vous l'ai dit, l'alarme avant de rentrer dans le poste de pilotage, l'alarme s'arrête dans les quelques secondes qui suivent et, le commandant de bord n'a pas eu cette compréhension instantanée de la situation du fait de ces contradictions de déclenchement d'alarme, d'arrêt d'alarme et il n'a pas pu en quelques secondes avoir une analyse complète de ce qui se passait dans le cockpit.

 

 

Question : Pouvez-vous décrire à partir des conversations que vous avez entendues l'ambiance dans le cockpit ? Ce qui s'est passé entre les pilotes …

 

Alain Bouillard : C'est quelque chose que je vais encore répondre en citant ce groupe facteurs humains qui doit nous aider à comprendre quelle ambiance, quelle était la situation à ce moment-là, dans quel schéma mental était chaque pilote à ce moment-là ; aujourd'hui, ce ne sont que des choses qui sont l'affaire de spécialistes et dont on attend les réponses.

 

Question : Mais à partir des conversations, vous devez avoir une idée vous-même si c'était cool, si c'était très tendu entre les deux copilotes, étaient –ils affolés ou…

Alain Bouillard : Les deux pilotes étaient dans une situation qu'ils ne comprenaient pas et aujourd'hui l'objectif de la création de ce groupe facteurs humains, est d'essayer à travers leurs échanges, l'écoute, la tonalité des voix, de comprendre dans quel état ils étaient et pourquoi ils n'ont pas compris ou identifié la situation dans laquelle ils étaient.

 

Question : La compagnie Air France a-t-elle accepté de collaborer et vous a-t-elle communiqué l'ensemble des éléments des dossiers professionnels des membres de l'équipage ? Passage en simulateur, évaluations ? Avez-vous pu consulter tout cela et quel en est le résultat s'il vous plait ?

Alain Bouillard : Aujourd'hui nous avons accès à tout l'historique des pilotes, nous avons pu reconstituer leur parcours professionnel, leur licence, leur certificat, leur contrôle, leurs entraînements, sans aucun problème. Nous travaillons avec la compagnie Air France ; elle est notre conseiller technique dans cette affaire. Il nous fournit tous les documents qu'on est en droit d'attendre pour comprendre.

 

Question : Air France est convaincu que l'alarme de décrochage était difficile à suivre, parfois trompeur. Votre enquête a-t-elle montré que la présence ou l'absence de cette alarme correspondait à la situation réelle de l'avion ?

Alain Bouillard : aujourd'hui à la vue des paramètres, oui. L'avion était toujours dans une situation de décrochage avec une incidence très forte. Je rappelle, toujours supérieure à 40 degrés. Et nous essayons de comprendre quelle influence l'arrêt, la réactivation, de cette alarme ont pu avoir sur la compréhension ou l'incompréhension de la situation par l'équipage.



 

Question : J'ai deux questions : suite à la question posée tout à l'heure et peut-être suite votre réponse, les pilotes étaient-ils, par hasard, trop tranquilles dans la cabine ?

Alain Bouillard : non, lorsqu'il y a eu l'incohérence de vitesses, c'était un travail professionnel de pilotes qui se soucient de pouvoir accéder à un niveau de vol supérieur, qui se préoccupaient de la météo, qui se préoccupaient de leur terrain d'appui le long du trajet. C'étaient des conversations tout à fait professionnelles dans le poste de pilotage.

 

Question : Ok. Et deuxièmement, à partir de quel point ce n'était plus possible du tout de reprendre le contrôle de l'avion ? A quel moment précis ne pouvaient ils plus rien à faire ?

Alain Bouillard : Il est très difficile de répondre à cette question. L'alarme de décrochage est une alarme qui indique que l'avion va sortir de son domaine de vol. Les actions correctives sont à prendre très vite pour ramener l'avion dans son domaine de vol. Il faut identifier l'alarme et il faut identifier la situation. Or, aujourd'hui, visiblement les pilotes n'ont pas identifié et on cherche à comprendre pourquoi cette situation n'a pas été perçue par l'équipage.

 

Question : Donc on va dire une minute ….

Alain Bouillard : entre la déconnexion et l'activation continue pendant 54 secondes, il y a eu moins d'une minute.



 

Question : Je ne comprends pas très bien la problématique des enregistreurs d'images dans les recommandations ? Les CVR – les enregistreurs vocaux – sont munis d'une touche, qui, à l'issue du vol est activée, qui efface la mémoire du CVR donc on ne peut pas utiliser à tort et à travers ce que se sont dit les pilotes pendant le vol tant qu'il n'y a pas eu d'incident. Pourquoi n'imagine-t-on pas un enregistreur d'images comparable. Après l'atterrissage, les pilotes effacent ces images donc il n'y a pas d'utilisation à tort et à travers possible.

Alain Bouillard : Ce sera à l'OACI de répondre. Il s'agit de la deuxième recommandation qui a été proposée : les vidéos-enregistreurs dans les cockpits accompagnés de règles très strictes d'utilisation de ces enregistrements.

 

Question : Est ce que les pilotes ont eu conscience qu'ils étaient en train de s'écraser et quand prévoyez-vous de publier le rapport final ?

Jean-Paul Troadec : Sur les dernières minutes du vol, oui ils ont d'ailleurs annoncé le passage d'altitude, vers 10 000 pieds, ensuite ils ont entendu l'alarme EGPWS qui indiquait la proximité du sol, donc, oui ils ont eu conscience de l'approche de l'accident.

Sur la publication du rapport final : je pense que cette conférence a montré qu'il y avait beaucoup de travail sur des sujets très compliqués. Quand on touche à la psychologie, à l'ergonomie, aux facteurs humains, quand on veut regarder le fonctionnement des systèmes de l'avion, des sujets plus systémiques, cela demande beaucoup de temps. Et par ailleurs, compte tenu des règles de consultation que nous avons dans le cadre de cette enquête, ce que je peux vous dire, c'est que le rapport final ne sera pas publié cette année, mais dans le courant du premier semestre de l'année prochaine.



Question : Juste pour confirmation : jusqu'à présent on ne connaît pas les raisons pour lesquelles le pilote en fonction a donné des ordres à cabrer de l'appareil, n'est-ce-pas ?

Jean-Paul Troadec – C'est ce qui vous a été dit et répété par Alain Bouillard, oui. C'est une action qu'on ne comprend pas.

 

Question : Concernant la formation des pilotes, combien d'heures de formation chaque pilote a-t-il eues pour faire face à une situation de décrochage en haute altitude ?

Alain Bouillard : On n'a pas le détail complet mais ils avaient fait très peu de pilotage manuel à haute altitude. Le commandant de bord l'avait fait dans une séance très lointaine. Dans les dernières années, – on va vérifier –mais aucun des deux copilotes n'avaient fait de séance de pilotage manuelle en law alternate ou en loi directe à haute altitude.

 

Question : Est-ce la première fois que vous recommandez la formation du pilotage manuel dans des avions de ligne ?

Alain Bouillard : Il se peut qu'il y ait déjà eu des réflexions et des groupes de travail sur ce sujet. C'est quelque chose qui est aujourd'hui d'actualité dans les avions extrêmement modernes donc nous avons émis cette recommandation mais peut-être que dans le cours de l'enquête, d'autres recommandations, comme l'a dit le directeur pourront être émises sur ce sujet avec des analyses un peu plus profondes et abouties. Pour ce qui est du BEA, je crois que c'est la première fois que l'on a formalisé une recommandation de ce genre.

 

Jean-Paul Troadec : Je voudrais ajouter que cette préoccupation est partagée par l'ensemble de la communauté aéronautique. La FAA notamment a établi des programmes sur la formation des équipages à l'utilisation des avions modernes et il se peut d'ailleurs, et je sais qu'il y a aussi des réflexions sur le sujet, sur la formation même initiale des pilotes aujourd'hui qui reste un petit peu, comment on pourrait dire, entachée de souvenirs historiques. C'est-à-dire on doit former les pilotes aujourd'hui dès le début dans la perspective des nouvelles machines, en fonction bien sûr de leur mode de fonctionnement mais également de leur fiabilité. Aujourd'hui on n'a plus le même taux de panne sur les moteurs que lors des moteurs à pistons par exemple, voilà. Donc je pense que toutes ces réflexions rentrent en fait dans un cadre plus général, ça dépasse largement les réflexions du BEA. On sait que la FAA et l'AESA, Boeing, Airbus réfléchissent à ces sujets-là.

 

Question : Vous dites….moins d'une minute entre le déclenchement du pilote automatique et l'alarme décrochage. C'est quoi, c'est quelques secondes parce que l'avion était en vitesse normale, à une altitude normale et le déclenchement de l'alarme de décrochage se fait quasiment instantanée. Il aurait perdu 60-80-90 nœuds en quelques secondes ?

Jean-Paul Troadec : Lorsque s'est produit la déconnexion du pilote automatique, l'avion était à 35 000 pieds, il a grimpé très rapidement jusqu'à 37 500 pieds donc avec un taux de montée élevé et c'est dans cette phase de croisière, quasiment stabilisée mais plus élevée qu il a effectivement perdu environ 80 nœuds puisqu'il était à 180 nœuds à peu près à ce moment-là, au moment de l'alarme de décrochage.

 

Question : Merci beaucoup. Ce qui est lié également, c'est qu'on ne connaît pas les indications, comme vous nous l'avez dit, du badin à droite. Lorsqu'on faisait les exercices sur 3-30 au décollage notamment, indications anémométriques erronées, on voyait souvent les vitesses excessives, c'était programmé comme ça en simulateur à droite, ce qui a amené le pilote à cabrer son avion puisqu'il avait une vitesse excessive et on l'empêchait de le faire. Ça pourrait peut-être porter à croire que la vitesse était excessive en lecture sur le pilote de droite et en fonction.

Jean-Paul Troadec : Comme on l'a dit, on ne connaît pas aujourd'hui quelle était l'indication du pilote de droite. Il se trouve qu'on a retrouvé un calculateur de maintenance dans les pièces qui sont entreposées à Toulouse et on va essayer de récupérer cette information. Donc si on a cette information là, on pourra répondre à votre question.

 

Question : Ce qui peut expliquer qu'ils auraient cabré …

Jean-Paul Troadec : On verra.

 

Question : Il y a beaucoup d'avions qui, au moment où ils décrochent, piquent du nez, y compris lorsqu'ils ont décroché et que leur dernière ordre est à cabrer. C'est apparemment un phénomène que connaissent beaucoup les pilotes de planeurs ou d'aéroclubs. Or, là on voit que ce phénomène n'est pas apparu, que l'avion est tombé tout droit en restant cabré. Est- ce que c'est un mode de décrochage qui est normal ou prévu ?

Jean-Paul Troadec : Ce qui a été dit, c'est que l'avion a décroché par l'action du pilote à cabrer. Donc majoritairement les actions du pilote ont été à cabrer, ce qui a entretenu le décrochage.

 

Question : Est-ce que la façon dont l'avion a décroché c'est-à-dire tout droit en restant cabré et non pas en piquant du nez est quelque chose de normal ou de classique ou de prévu. Disons que beaucoup d'avions piquent quand ils décrochent.

Jean-Paul Troadec : c'est un point où… Enfin moi je ne peux pas répondre à votre question, dire que c'est normal ou pas. C'est la situation de cet avion qui est parfaitement réglementaire et qui a été certifié.

 

Question : Vous dites que la perte de vitesse aurait duré moins d'une minute, et que le pilote aurait eu le temps de récupérer l'appareil mais en fait quand on lit les documents, on voit qu'ils ont récupéré la vitesse mais l'ont perdu juste après, qu'en fait la récupération n'aurait duré que quelques secondes et ça pendant toute la durée de l'accident. Donc, est-ce que le fait qu'ils n'aient pas réussi à récupérer l'avion aurait pu être attribué au fait qu'ils n'avaient aucune indication de vitesse suite au problème avec les sondes ou de vitesse erronée qui l'ont amené à cabrer l'avion ?

Jean-Paul Troadec : Au moment du décrochage, on avait récupéré la vitesse à gauche et sur l'ISIS et on ne sait pas pour la valeur à droite. Donc l'avion était à 185 nœuds, il était en palier stabilisé et pour récupérer la situation, il aurait fallu rendre un peu la main et l'avion aurait repris une assiette normale.

 

Question : Vous avez dit, ils disent « on n'a aucune indication de vitesse » …

Jean-Paul Troadec Oui, mais c'est bien après ça. Si vous voulez, il y a la phase de la mise en décrochage, ce qui a été illustrée par la fin de la phase 2. Donc à ce moment là, la situation était rattrapable. En fait on aurait pu ne pas arriver au décrochage normalement et puis ensuite vous avez la phase 3 où là on est dans un décrochage différent avec des valeurs d'incidence très élevées.

 

Question : Pour parler de la formation continue parce que vous semblez soulever ce problème, est-ce qu'il y a des normes aujourd'hui ou est-ce qu'un pilote qui a obtenu son diplôme ou que sais-je n'a pas d'obligation de se tenir au courant des nouvelles technologies, de refaire des choses, c'est quoi la norme, est-ce qu'elle diffère selon les compagnies ?

Jean-Paul Troadec : Il y a bien entendu des règles, une réglementation en matière d'entraînement continu des équipages. C'est des règles de l'AESA. Il est évident que tous les pilotes doivent avoir un entraînement permanent, régulier. Les entraînements pratiques dépendent bien entendu des machines mais peuvent dépendre aussi des compagnies aériennes. Les compagnies aériennes ont une certaine flexibilité pour adapter leur programme d'entraînement en fonction des machines et en fonction évidemment des routes qu'elles suivent. Donc tout ceci est bien, est réglementé et en l'occurrence, la situation de la formation et de l'entraînement de ces pilotes était réglementaire.

 

Question : Est-ce possible que l'ordre à cabrer des pilotes ait été donné après ou non – l'ordre à cabrer du directeur de vol dont on ne connaît pas les paramètres comme vous l'avez dit.

Jean-Paul Troadec : Non, mais il n'y avait pas de directeur de vol probablement à ce moment-là.

 

Question : On revient à nouveau sur cette question mais c'est pour essayer de bien comprendre sur l'ordre à cabrer, vous avez dit que vous ne compreniez pas cet ordre à cabrer, pouvez-vous nous expliquer alors les gestes qu'il aurait fallu faire ou les procédures de vol de pilotage ?

Alain Bouillard : C'est très difficile de répondre à votre question parce qu'il y a une procédure qui est à faire de mémoire, qui demande un certain nombre d'actions : de désengager les automatismes et de prendre une assiette à 5 degrés. Le pilote a pris une assiette de 10 degrés et toute la question aujourd'hui, la grande problématique qui se pose à nous c'est d'essayer de comprendre à travers son vécu, à travers son entraînement. On sait que ce pilote n'avait pas, et le copilote non plus, eu d'entraînement à la perte d'incohérence de vitesse à haute altitude. On sait que ces exercices avaient été faits à basse altitude où là, les prises d'assiette sont différentes puisqu'on demande de prendre 10 ou 15 degrés d'assiette selon la configuration de l'avion. Ce que l'on sait, c'est qu'ils avaient eu cet entraînement quelques mois auparavant et justement, au simulateur, au décollage de Rio.

 

Question : Mais si il n'y avait pas eu ces ordres à cabrer, ça aurait pu éviter l'accident ?

Alain Bouillard : Aujourd'hui dans les études et dans les examens des évènements des incidents qui s'étaient déroulés avant, lorsque l'on maintient ou l'assiette ou une prise d'assiette très mesurée, l'avion continue à voler : il a la vitesse, il a les moteurs, il a des gouvernes et l'avion continue à voler.

 

Question : Est-ce qu'il y a d'autres références faites au VARIO dans le CVR ou y a-t-il juste les 10 000 pieds en descente ?

Alain Bouillard : non, on l'a dans le CVR, c'est quelque chose que l'on a d'enregistré mais les pilotes n'en font pas référence.

 

Question : Est-ce que c'est normal que vous n'ayez pas les enregistrements du pilote de droite, ça arrive dans tous les vols ?

Alain Bouillard : Il y a des obligations d'enregistrer deux valeurs de vitesse. Le choix était fait de la position commandant de bord et de l'instrument de secours. On estime que c'est les deux valeurs les plus importantes. Aujourd'hui, on s'aperçoit qu'il nous manque aussi cette valeur de droite.

 

Question : Donc on va jamais savoir ce que le pilote de droite a vu devant lui ? Les données qu'il a eues devant lui ?

Alain Bouillard : dans l'étude du fonctionnement des systèmes, on pourra peut-être en déduire la vitesse qui était affichée à droite notamment à travers les calculateurs qui ont été prélevés et notamment l'enregistreur de maintenance où figure la vitesse du côté droit.

 

Question : Est-ce qu'à un moment le commandant ou le copilote ont tenté de reprendre les commandes ou est-ce qu'ils ont donné des directives à celui qui les avait ?

Alain Bouillard : Il y a eu dans la dernière minute de vol ou dans les deux dernières minutes de vol une prise de commande du pilote de gauche qui dit « j'ai les commandes » et il y a une reprise instantanée par le pilote de droite avec la priorité du manche.

 

Question : Est-ce que vous pouvez clarifier ce que vous avez dit tout à l'heure c'est-à-dire la commande implicite du capitaine de mettre les commandes de l'appareil dans les mains du pilote plus expérimenté. Est-ce normal que ça termine dans les mains du plus jeune et moins expérimenté ?

Alain Bouillard : Ça, c'est quelque chose que l'on regarde aussi. C'est une décision du commandant de bord qui, lorsqu'il quitte le poste de pilotage pour aller prendre son repos, désigne selon des critères qui lui appartiennent, de définir qui sera le pilote suppléant pendant son absence.

 

Question : Mais est-ce que c'est lui alors qui a désigné le plus jeune ?

Alain Bouillard : Implicitement oui puisque c'est le pilote qui est toujours en fonction qui assure la suppléance du commandant de bord.

Question inaudible …

Alain Bouillard : Comment ?

 

Question : Ce n'était peut-être pas le plus jeune sur la machine ?

Alain Bouillard Dans ce cas là, si, c'était le plus jeune sur la machine.

 

Question : Excusez-moi mais je crois que vous avez dit implicitement, il a désigné le pilote avec le plus d'expérience ? Implicitement parce que c'est ça ….

La salle – Non non ….

Alain Bouillard : Non, parce que le pilote en fonction était celui en place droite, la suppléance commandant de bord doit toujours être assuré par le pilote en fonction.

 

Question : Et il était nommé pilote en fonction ?

Alain Bouillard : Oui tout à fait. Il était nommé pilote en fonction lors du décollage probablement et du fait qu'il assurait cette fonction, c'était lui qui était le pilote suppléant. Si c'est la question que vous me posez, il n'y a pas eu une annonce claire du commandant de bord lorsqu'il a quitté le poste de pilotage en disant «  c'est toi qui es le pilote suppléant et c'est toi qui prendras ma…. Et par contre, il a annoncé au deuxième copilote que c'était celui qui prendrait sa place.

 

Question : Est-ce conforme aux procédures ?

Alain Bouillard : Oui c'est tout à fait conforme aux procédures.

 

Question : C'est-à-dire que le plus jeune soit désigné… et c'est normal ? Ou c'est quelque chose de spécial ?

Réponse Alain Bouillard : Je vous répondrais que c'est une question d'expérience et que ce n'est pas toujours les plus expérimentés qui ont le plus de compétences, c'est un choix du commandant de bord, il l'a fait selon ses critères à lui et, tout était de toute façon réglementaire.

 

Question : Deux autres questions : est-ce que vous comptez nous communiquer l'intégralité des conversations entre les pilotes ? Deuxième chose, qu'attendez-vous très clairement d'ici le rapport final comme éclaircissement ? Qu'espérez-vous encore de ce que vous avez dans les hangars, que peut-on exploiter …

Alain Bouillard : Alors, ne figurent dans le rapport que les parties de l'enregistreur de conversation qui sont nécessaires à la compréhension de l'événement. Il n'y a pas l'intégralité du CVR. Il n'y a que ce qui est nécessaire à la compréhension de l'événement. Par contre, il reste beaucoup de travail sur les calculateurs, il reste beaucoup de travail sur l'analyse du fonctionnement des systèmes de l'avion, il reste énormément de travail côté facteur humain. C'est un groupe qui va prendre, qui va être créé dans les jours qui viennent. Il y a un programme de travail élevé pour ce groupe et ensuite, il y a tout ce qui concerne, comme l'a dit le directeur tout à l'heure, tout le systémique  l'action à la sécurité des vols chez Air France, les actions de surveillance des autorités de tutelle. Tout cela, sera consigné dans le rapport final et, comme l'a dit le directeur tout à l'heure, et bien, peut-être dans le premier courant du semestre 2012.

 

Question : Et dans les calculateurs, qu'espérez-vous trouver précisément ?

Alain Bouillard : Et bien, peut-être les vitesses dans le DAR1, les vitesses côté droit, peut-être des informations qui nous permettront de connaître la position des directeurs de vol ; voilà donc il faut qu'on aille regarder les paramètres qui sont enregistrés. Dans la mesure où ces paramètres sont valides et disponibles car ce sont des calculateurs qui eux ne sont pas protégés et qui sont restés quand même près de 24 mois au fond de l'eau.

 

Question : Y-a–t-il une explication dans cette vitesse de droite sur cet ordre à cabrer qui paraît à tous incompréhensible ?

Alain Bouillard : Aujourd'hui il est difficile de répondre. Je vais faire une réponse de Normand, peut-être que oui, peut-être que non. Aujourd'hui je ne peux pas spéculer sur les indications de la vitesse de droite.

 

Question : S'il-vous-plait, pourriez-vous juste répéter : vous avez parlé d'une formation qui a eu lieu à basse altitude, où une assiette de 10 ou 15 % aurait été plus convenable. Quelle formation a-t-il eue et quand ?

Réponse Alain Bouillard : Les deux copilotes l'ont faite en 2008 et 2009. C'était dans une session d'entraînement règlementaire et c'était 10 degrés, pas 10%, c'était 10 degrés d'assiette et 15 degrés d'assiette. Ils avaient fait cette formation au cours de séances d'entraînement règlementaires qui sont dédiées aux entraînements des équipages.

 

Question : Pour quelle ….

Alain Bouillard : pour les incohérences de vitesse.

 

Question : S'il-vous-plait, pendant la dernière conférence de presse, vous avez dit spécifiquement que tout a commencé à partir du givrage des tubes Pitot. Aujourd'hui on apprend que les pilotes n'étaient pas entraînés suffisamment pour affronter ces situations-là. Est-ce qu'on doit encore faire des constats ou on peut arriver à une conclusion sur ces faits ?

Alain Bouillard : Les pilotes étaient entraînés pour faire face à des incohérences de vitesse à basse hauteur. Ils n'avaient pas eu cet entraînement à haute altitude. Voilà aujourd'hui le constat que l'on a fait.

 

Question : Peut-on arriver à une conclusion sur ces deux événements, clairement tout a été déclenché, comme vous l'avez dit la dernière fois, par le givrage des tubes Pitot.

Alain Bouillard : C'est vrai, c'est tout à fait confirmé maintenant.

 

Question : Aujourd'hui on apprend que les pilotes n'étaient pas suffisamment entraînés ou pas du tout entraînés pour affronter cette situation à haute altitude. Il y a deux constats. Ne peut-on pas conclure sur ces deux événements, il n'y a aucune relation entre les deux ?

Alain Bouillard : C'est-à-dire qu'aujourd'hui on est en train de faire la relation de ce qui s'est passé : entre le fait que les Pitot ont entraîné une incohérence de vitesse et les réactions du pilote qui paraissent démesurées : les prises d'assiette de 10 degrés à 35 000 pieds. Aujourd'hui c'est toute la problématique que l'on cherche à comprendre. Ils n'étaient pas entraînés mais cette action à 10 degrés à haute altitude nous paraît très excessive et aujourd'hui on cherche à comprendre pourquoi.

 

Question : Mais, les trois pilotes qui étaient là - avec l'expérience qu'ils avaient - comment peuvent-ils prendre de telles décisions - quand la plupart des pilotes dans un aéroclub dans un décrochage piquent l'avion – comment peuvent-ils prendre une décision complètement contraire … ?

Alain Bouillard : C'est ce qu'on essaye de vous expliquer depuis longtemps. On ne connaît pas, on est en train d'essayer de reconstituer les informations dont disposaient l''équipage au moment de la déconnexion du pilote automatique : quel a pu être le rôle des directeurs de vol, quelle a pu être leur perception de la situation, quelle a pu être leur désorientation spatiale, quels ont été les phénomènes qui ont pu contribuer à cette prise d'assiette. Aujourd'hui c'est quelque chose qui paraît contraire à la logique. On cherche des explications rationnelles parce que ce sont des choses qui ne paraissent pas rationnelles dans cette situation. On n'a pas d'explication à donner aujourd'hui.

 

Question : Monsieur… Monsieur est-ce que c'est possible d'imaginer que la plupart des pilotes aujourd'hui de n'importe quelle compagnie, pas seulement Air France, ne sont pas entraînés pour piloter un avion de ce genre manuellement à haute altitude. Est-ce qu'on peut en déduire cela ? Et deuxièmement, est-ce qu'on peut déduire aussi qu'il y a eu une faille humaine, mais que ce n'est pas encore prouvée ?

Alain Bouillard : Cette situation est une situation très particulière. On a vu, et on vous l'a dit tout à l'heure, qu'à travers le traitement d'un certain nombre d'incidents qui s'étaient produits sur les incohérences de vitesse, les pilotes avaient réagi et avaient eu des réactions conformes aux procédures à appliquer. Aujourd'hui, depuis l'accident, de nombreuses améliorations ont été apportées, notamment dans les sondes, dans les entraînements des pilotes, dans les procédures d'approche et de récupération du décrochage. Depuis quelques années, quelques mois, les pilotes sont entraînés, on ré-entraîne les pilotes à haute altitude. La recommandation va aider à améliorer cette situation.

 

Question : Mais avant non ?

Alain Bouillard : Avant … Maintenant, ce qu'il reste à déterminer si c'est spécifique à ce vol puisque vous savez que chaque accident est quand même un concours de circonstances très particulières et il appartient à l'enquête aujourd'hui de déterminer si c'est une généralité, ce que je ne crois pas, ou si c'est quelque chose, non pas une défaillance des pilotes mais quelque chose qui s'est produit, une incompréhension de la situation. Aujourd'hui, on a compris comment l'accident était arrivé. Maintenant il reste la question : pourquoi il est arrivé.

Propos dans la salle inaudibles

 

Question : … La faille humaine c'est possible, elle n'est pas encore prouvée ?

Alain Bouillard : Aujourd'hui, c'est l'enquête qui va le dire. Si c'est, comme vous l'appelez, une faille humaine ou si c'est quelque chose qui a été présenté au pilote qu'ils ont suivi, s'il y a des éléments extérieurs ou d'autres choses qui ont pu contribuer à avoir une représentation erronée de la situation.

 

Question : Vous ne pouvez pas affirmer ? Qu'il y a eu une faute humaine ?

Alain Bouillard : Non pas du tout. De toutes les façons, notre métier n'est pas de déterminer des fautes, c'est de comprendre et d'expliquer pourquoi un accident est arrivé et d'apporter des actions correctives pour l'amélioration de la sécurité.

 

Question : Connaissez-vous les causes de l'accident ?

Alain Bouillard : Non pas encore. Nous n'avons pas terminé l'enquête madame.

 

Question : Avez-vous analysé d'autres anomalies techniques qui auraient pu justement entraîner la confusion des pilotes ? On comprend qu'ils sont dans une situation très difficile pour eux. Est-ce que c'est normal, cela renvoie à la question sur l'alarme de décrochage qui sonne pendant 54 secondes et apparemment qu'ils n'arrivent pas à analyser. Comment l'analysez-vous aujourd'hui ? Comment se fait-il qu'ils n'aient pas compris la situation ? Y- a-t-il trop de voyants allumés, trop d'alarmes, une anomalie technique … ?

Alain Bouillard : Je vais vous répéter pour la énième fois que nous avons mis en place un groupe facteurs humains pour essayer de comprendre cette non-perception de l'alarme de décrochage.

 

Question : Mais juste sur la technique ? Est-ce que sur la technique il y a eu trop de voyants allumés, il y a eu un problème d'envoi de signaux technique ? Trop compliqué ?

Alain Bouillard : Il y a eu l'alarme de décrochage qui est l'alarme prioritaire dans le cockpit lorsqu'elle s'active. Maintenant tout ce qu'on peut dire aujourd'hui, l'avion au moins sur l'axe longitudinal a toujours répondu aux sollicitations de l'équipage.

 

Question : Donc le signalement des anomalies, c'était normal. C'est la procédure classique de signalement d'anomalies au pilote ; les alarmes qui sont déclenchées…

Alain Bouillard : L'alarme de décrochage oui, aujourd'hui nous avons identifié en particulier cette alarme qui lorsqu'elle s'active, je rappelle est l'alarme prioritaire, s'il y a eu d'autres alarmes, et couvre un certain nombre d'alarmes. Mais dans les fonctionnements des systèmes, nous n'avons pas aujourd'hui mis en évidence de défaillances.

 

Question : L'entraînement aux incohérences de vitesses en haute altitude n''était pas obligatoire ?

Alain Bouillard : Il faut qu'on regarde, c'est en cours d'examen, l'entraînement aux alarmes, aux incohérences de vitesses étaient dans les séquences d'entraînement. Il n'était pas particulièrement, spécifiquement dit qu'elle devait se dérouler à haute ou basse altitude mais dans les cas des deux pilotes, ils avaient eu cet entraînement mais à basse hauteur.

 

Jean-Paul Troadec : bien je vais essayer de conclure cette conférence. Tout d'abord vous avez noté la prudence du BEA. Nous nous gardons de conclusions hâtives. L'enquête est en cours, elle est loin d'être terminée, y a des sujets très complexes à analyser donc attendons la publication du rapport final pour vraiment comprendre ce qui s'est passé. En attendant, je vous invite à lire le rapport qui va être publié dans un peu plus d'une heure sur le site du BEA. Ce rapport fait 120 pages. Il est truffé de courbes, d'images, donc il est très technique. J'espère qu'il vous apportera des informations complémentaires sur ce que nous avons essayé de résumer en si peu de temps. Merci.

 

FIN

1 Digital Access Recorder – enregistreur de maintenance

 

 

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Aeroplane State Awareness during Go-Around. Publication on 16 August 2013.
Accident to the A300-600, registered N155UP, Flight UP1354, Birmingham USA Alabama, 14 August 2013. Information on 14 August 2013.
Accident to the TBM 850, registered N850GC, Vertaizon (63), 8 August 2013. Information on 11 August 2013.
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