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Flight AF 447 on 1st June 2009

A330-203, registered F-GZCP

 

BEA Relatório de etapa 3 – Apresentações

 

INTRODUÇÃO

 

Jean-Paul Troadec – Olá senhores e senhoras, bom dia e bem-vindos ao BEA para esta apresentação do terceiro relatório de etapa da investigação de segurança sobre o acidente com o Airbus A 330 que efetuava o vôo AF 447 Rio – Paris em 01 de junho de 2009. Em primeiro lugar algumas palavras para indicar a seqüência que planejamos em termos de comunicação. Esta apresentação é transmitida ao vivo pela Internet para as famílias que podem seguir toda a apresentação. O relatório de etapa, por sua vez, será publicado em sua versão francesa no final da tarde e na sua versão em Inglês na terça-feira. A este respeito, peço aos usuários que sejam pacientes. Podem ser provavelmente numerosos a nos conectar e o nosso servidor será sem dúvida solicitado além de sua capacidade. Peço-lhes desculpas antecipadamente, se este for o seu caso. Este relatório de etapa foi preparado garças à leitura dos registradores, o que justifica os esforços para encontrá-los. Lembro-lhes que eles foram encontrados somente no início de maio e lidos apenas no dia 15 de maio no BEA. Em dois meses apenas, a equipa de investigação liderada por Alain Bouillard, que trabalhou duro, foi capaz de reconstruir a cadeia precisa das circunstâncias que levaram ao acidente, fazer uma série de análises e a formulação de novas recomendações de segurança. Claro que ainda existem muitas questões a resolver referentes a este acidente. A investigação está longe de terminar, mas fizemos um grande progresso na compreensão dos eventos que levaram ao acidente até o ponto de podermos fazer várias recomendações de segurança. A este respeito, e me dirigindo mais especificamente às famílias, gostaria de lhes dizer o quanto lamento o uso de fórmulas concisas e redutoras por determinadas mídias para caracterizar este acidente.

 

APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO DE ETAPA

 

Jean-Paul Troadec – O nível de segurança da aviação civil, hoje, é muito alto. E um acidente é sempre o resultado de uma cadeia de eventos todos muito improváveis e que não podem ser resumidos por uma fórmula choque. Acho que vão entender melhor o que vamos expor agora, após o que poderemos responder às suas perguntas. Alain, lhe passo a palavra.

Alain Bouillard - Sr. Diretor, obrigado. Senhoras e senhores, apresento-lhes o trabalho que pertence ao relatório da etapa número 3. Este relatório de etapa, como disse o diretor, resulta dos trabalhos de leitura dos registradores de vôo, que foram divididos neste relatório. O vôo foi dividido para este relatório em três fases:

  • A primeira fase do início da gravação no registrador da cabine até a desconexão do piloto automático.
  • A segunda fase começa com a desconexão do piloto automático e pára no início do disparo do alerta de estol
  • E a terceira fase, que começa no início do disparo do alerta de estol e pára no final do vôo.

Para enquadrar um pouco os trabalhos no contexto, lembro que este vôo foi um vôo do Rio para Paris, que tinha 228 pessoas embarcadas e que a tripulação de vôo era composta de três pilotos: o comandante de bordo e dois co-pilotos por causa da longa duração da etapa. O registro começa – a fase 1 - quando o vôo está a caminho de NATAL. O vôo decorreu sem problemas, o comandante de bordo está à esquerda, como de costume, e ele é o PNF. No assento da direita, um dos dois co-pilotos é o piloto em função. O segundo co-piloto foi descansar para assumir o próximo turno. O vôo se desenvolve em nível de vôo 350 a uma velocidade de 0,82 Mach, que é a velocidade normal de cruzeiro para essa aeronave. Por volta de 01:55, quando da aproximação do ponto ORARO, o comandante de bordo acorda o segundo co-piloto para substituí-lo. Ele participou da reunião entre os dois co-pilotos, reunião que fez referência principalmente a ligeiras turbulências e a ligeiros problemas meteorológicos que poderiam encontrar no vôo. Naquele momento, o piloto deixa a cabine e é substituído em sua função de PNF à esquerda pelo segundo co-piloto, cabendo ao primeiro co-piloto pilotar e garantir a ausência do comandante de bordo. Ao aproximar-se ORARO, o vôo ainda está no nível 350 com velocidade de 0,82 Mach e a atitude do vôo é de 2 graus 5; os pilotos relataram que um pouco mais tarde, ao chamar o PNC que poderiam encontrar turbulências alguns minutos depois e pedem ao pessoal de navegação comercial que tomassem as suas disposições para esta parte do vôo. Momentos depois foram registradas ligeiras turbulências e o avião entra na camada de nuvens. Alguns minutos mais tarde, por volta de 02:08, o PNF - piloto colocado à esquerda – propõe ao piloto em função desviar ligeiramente de sua rota para a esquerda, provavelmente em resposta aos ecos que foram detectados pelo radar meteorológico. Ele também reduz a velocidade de 0,82 Mach para 0,8 Mach, velocidade aprovada para uso em turbulências. Neste momento, no ruído de fundo captado pelo registrador de voz, é observada uma mudança do ruído de fundo significativa, provavelmente atribuída à presença de cristais de gelo. Nos segundos que se seguem, as três sondas Pitot são obstruídas por cristais de gelo e há perda e incoerência nas velocidades apresentadas à tripulação. Isso é o que chamamos, a meu ver, o final da Fase 1.

Alain Bouillard – A Fase 2 começa na desconexão do piloto automático, que ocorreu às 2h10.05. O piloto automático e a autopropulsão se desconectam, a autopropulsão é o gerenciador automático dos motores, os diretores de vôo desaparecem e as leis de pilotagem passam de normal - Lembro que em normal o avião está protegido contra estol, principalmente pelas proteções em incidência, e que ele passa da lei normal para a lei “alternate”. A lei “alternate” simplesmente mantém uma proteção em fator de carga, mas não protege; a proteção de estol sendo o alarme de estol.

Neste momento, o piloto em função, que está à direita diz "tenho os comandos". O avião faz uma ligeira rolagem para a direita, compensada pelo piloto que executa ao mesmo tempo uma ação para levantar o nariz. O alarme de estol é disparado de maneira furtiva por duas vezes e os parâmetros registrados neste momento, os parâmetros de velocidade do lado esquerdo mostram uma queda brusca na velocidade de 275 nós para 60 nós. Em seguida, alguns momentos mais tarde, é a velocidade do instrumento de segurança, o ISIS, que cai de 275 para 60 nós. Às 2h10.16 segundos, o piloto da esquerda, o que não estava em função, anuncia "perdemos as velocidades" e a "alternate law". A atitude mediante as ações de elevar o nariz aumenta gradualmente por mais de dez graus e o avião empreende uma trajetória ascendente. O PF, nesse momento, executa algumas ações de nariz em baixo e alternativamente ações da esquerda para a direita para combater a rolagem. A velocidade de subida da aeronave que havia atingido mais de 7.000 pés/minuto desce gradualmente para 700 pés/minuto e a rolagem é sempre equivalente da esquerda para a direita em cerca de 10 graus. Neste momento, a velocidade exibida do lado esquerdo aumenta bruscamente para 215 nós e torna-se válida. O Mach é de 0,68, a invalidade da velocidade do lado esquerdo no PFD esquerdo durou 29 segundos. A aeronave se encontra, então, a uma altitude de 37.500 pés e a incidência registrada é de cerca de 4 graus. Às 2 h10 minutes e 50 segundos, o piloto da esquerda - piloto que não estava em função - tenta várias vezes chamar o comandante de bordo. É o fim da Fase 2, que durou menos de um minuto e é o momento em que se inicia, se reativa o alarme de estol, a Fase 3.

Às 2 horas 10 minutos e 51 segundos, o alarme de estol dispara novamente. Neste momento, provavelmente pelo piloto em função, os manetes de comando de impulso são colocados na posição TO/GA, isto é, impulso máximo e o PF – o piloto em função – mantem sua ordem de levantar o nariz. A incidência registrada neste momento é de cerca de seis graus quando do disparo do alarme de estol, mas continua aumentando. Em menos de um minuto após o disparo, ocorre o desligamento do piloto automático e o avião sai fora de seu domínio de vôo. Nenhum dos dois pilotos fez referência ao alarme de estol, nenhum dos pilotos identificou formalmente a situação de estol. Quinze segundos depois, a velocidade mostrada no instrumento de segurança, o ISIS, aumenta brutalmente e se torna válida.

Alain Bouillard - A invalidação desta velocidade durou 54 segundos. Ela é então coerente com a outra velocidade registrada, a do lado esquerdo, mas o piloto em função - o piloto colocado à direita - continua a dar ordens de levantar o nariz. A altitude atingiu o seu máximo de cerca de 38.000 pés, a atitude e a incidência do avião são de cerca de 16 graus. Às 2h11.42 ao comandante de bordo entra na cabine e nos segundos que se seguem, todas as velocidades registradas se tornam inválidas e o alarme de estol desliga. Esta invalidação é devida à incidência muito elevada do avião, o que faz com que os valores das velocidades registradas são considerados inválidas. Este alarme de estol foi contínuo, por 54 segundos, antes de parar. A ausência do comandante de bordo na cabine durou cerca de 10 minutos desde a sua saída, cerca de 1 minuto e 30 após a desativação do piloto automático. A altitude é de 35.000 pés, a incidência ultrapassa a 40 graus e a velocidade vertical do avião - de queda no momento - é de cerca de -11.000 pés/ minuto. A atitude do avião não excede 15 graus e os motores estão sempre em impulso máximo. O avião suporta várias oscilações de rolagem atingindo até 40 graus e o piloto em função exerce uma ação no manche para a esquerda e de elevação do nariz, que tem a duração de 30 segundos. Às 2h12 minutos 02 segundos, o piloto da direita diz "Não tenho mais nenhuma indicação" e o piloto da esquerda responde "nenhuma indicação que seja válida". Neste momento, os manetes de comando de impulso são repostas em IDLE, os N1 do motor estão em 55%. Alguns segundos depois, o piloto em função executa ações de nariz em baixo, que tem o efeito de diminuir a atitude do avião e reduzir as incidências fazendo com que as velocidades voltem a ser válidas e o alarme de estol seja reativado. Às 2 h13 minutos 32 segundos, o piloto em função anuncia "vamos chegar ao nível 100" ; momentos depois, ele anunciou às 2h13.36, a altitude de 9.000 pés, 9.300 pés registrados, a atitude é então de 12 graus, a incidência sempre maior do que 35 graus e a velocidade vertical de -12.000 pés/minuto, que corresponde a cerca de 4.000 metros por minuto, 240 km/h. A incidência, quando válida, é sempre maior que 35 graus. Os registradores param às 2h 14 minutos 28 segundos e os últimos valores registrados são atitude de cerca de 15 graus e uma velocidade vertical de cerca de 11.000 pés/minuto. Não houve nenhuma mensagem de socorro enviada pela tripulação e, como sabem, os destroços foram recuperados no início de abril a 3900 metros de profundidade. Esta é a trajetória que foi reconstituída um pouco antes da chegada ao ponto ORARO e os números que vêem estão nos slides foram mostrados durante toda esta apresentação para que se possam localizar ao longo desta trajetória. Os principais fatos estabelecidos nesta fase indicam que a tripulação estava em conformidade com os procedimentos da operadora: dois co-pilotos, piloto de linha aérea, acima do nível 200, é o regulamento e é conforme com os procedimentos da operadora. Não houve repartição clara explícita ou implícita das tarefas, esta não foi expressa claramente quando da partida do comandante de bordo. Não há treinamento sobre o gerenciamento de recursos da tripulação para uma tripulação composta por dois co-pilotos.

Alain Bouillard - Não houve recurso ao procedimento incoerência de velocidades – IAS incoerente – o que necessita verificar se o piloto automático estava em OFF, a autopropulsão estava em OFF, que os diretores de vôo foram cortados e que a tomada da atitude para este procedimento é de 5 graus e que o impulso do motor estava em CLIMB. Não houve anúncio padrão de desvios da atitude e de velocidade vertical. Nenhum dos co-pilotos tinha recebido treinamento sobre pilotagem manual para início e recuperação de estol em grandes altitudes. É por isso que propus duas recomendações de segurança: uma recomendação de segurança que aborda a substituição do comandante de bordo e uma recomendação de segurança que aborda o treinamento em pilotagem manual dos pilotos.

Para tentar compreender as ações do piloto, decidi criar um grupo fator humano que vai estudar o comportamento e as ações do piloto, composto por especialistas em ergonomia, ciências cognitivas - psicólogos e especialistas médicos em aeronáutica. Vamos continuar a analisar os assentos dos pilotos para tentar entender se a regulagem poderia influenciar suas ações nos minimanches e também vamos continuar trabalhando nos computadores de vôo para tentar recuperar os parâmetros que nos faltam hoje no registrador regulamentar – o FDR – principalmente os valores das velocidades que estavam disponíveis do lado direito. Também estabelecemos que a incidência, que é um parâmetro que permite ativar o alarme de estol, não é diretamente apresentada ao piloto. Propus, nesta ocasião, também uma recomendação de segurança sobre o assunto que lhes será apresentada mais tarde. Vou passar a palavra ao diretor, que irá apresentar as recomendações que foram emitidas por ocasião deste relatório de etapa.

Jean-Paul Troadec - Obrigado. Primeiro uma palavra sobre o que significa fazer uma recomendação. A recomendação não é um desejo cândido do BEA. Uma recomendação é feita quando pensamos evidentemente que é útil para a segurança, mas também que ela tem uma chance razoável de ser implementada, porque quando fazemos uma recomendação, em geral a uma autoridade, ela deve nos responder dentro de três meses e nos dar a seqüência que pretende dar a esta recomendação. Isso é algo que nos compromete, que a compromete igualmente e agora, desde a implementação da nova regulamentação européia sobre investigações de acidentes. Podemos dizer, podemos fornecer a esta autoridade, fazer comentários sobre a sua resposta. Sentimos que uma recomendação que não é seguida por uma autoridade deve ser justificada. Assim, nesta fase, resolvemos emitir dez novas recomendações. Estas recomendações complementam as que já foram emitidas pelo BEA nos relatórios anteriores. Lembro que havia uma recomendação sobre a certificação das sondas Pitot, que atualmente está sendo objeto de um projeto de regulamento da EASA e também havia recomendações sobre os registradores de vôo. Essas novas recomendações decorrem da investigação que está em andamento. É claro que provavelmente não serão as últimas que faremos. Quanto às três recomendações relacionadas com a operação, uma diz respeito à certificação, resultam diretamente da investigação feita nas últimas semanas bem como as recomendações referentes aos registradores de vôo. Foi o trabalho de investigação que destacou o fato de que estavam faltando alguns parâmetros para a compreensão deste evento e, finalmente, como parte de um grupo de trabalho que foi criado pelo BEA após o acidente sobre os problemas de localização de aviões que caem no mar; estes trabalhos continuaram e resultaram em duas recomendações sobre a transmissão de dados de vôo que a BEA considera no presente relatório.

 

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

 

Então vamos às recomendações sobre a operação:
Primeiro de tudo, como o Alain acabou de dizer, é preciso reforçar as competências das tripulações em pilotagem manual, principalmente pilotagem manual em alta altitude que inclua o início e a recuperação de estol. Gostaria de salientar que estas recomendações são dirigidas à EASA e têm aplicação geral. Não é apenas falhas de sondas Pitot que podem levar à desconexão do piloto automático. Outras falhas podem resultar na desconexão e fazer com que o piloto se defronte com uma situação de pilotagem manual em alta altitude, situação em que ele pode não ter sido suficientemente treinado. A recomendação seguinte é para a substituição do comandante de bordo. Quando o comandante de bordo está ausente da cabine, uma parte das suas funções são assumidas por um dos co-pilotos e sentimos que devemos definir critérios adicionais para acesso a essa função a fim de garantir uma melhor divisão das tarefas em casos tripulação reforçada para viagens de longa duração.

Uma recomendação refere-se à certificação do avião e é a questão da indicação da incidência. A incidência não é um parâmetro de pilotagem, mas é uma informação importante para se saber quais são as margens disponíveis para o avião em relação ao estol. Esta indicação de incidência não é apresentada diretamente ao piloto. Ela pode ser encontrada em algum lugar do computador, mas é bastante complicado e, portanto, não queremos recomendar a imposição direta, mas achamos que deve ser realizado um estudo para avaliar as vantagens de se integrar a presença da indicação de incidência diretamente acessível. Acreditamos que neste caso em especial, no caso deste acidente, se os pilotos tivessem à sua disposição uma indicação direta da incidência, eles provavelmente teriam a capacidade de compreender a situação. Sobre os registradores de vôo estamos fazendo recomendações dirigidas para os investigadores. Atualmente registramos parâmetros, parâmetros técnicos do avião, parâmetros de vôo e parâmetros de voz. Portanto, são dois registradores, mas não há nenhuma gravação de imagens; ora como vimos neste acidente e Alain acabou de o dizer, e como a investigação mostrará muito mais que, se tivéssemos uma visão precisa do que os pilotos estariam vendo a todo momento no painel de instrumentos e assim, este acidente seria muito mais fácil de ser compreendido do que é o caso. Encontramos muitos exemplos em que nos faltam essas informações. Esta é uma recomendação que foi feita repetidamente pelo BEA e por outras autoridades. Infelizmente ela nunca foi considerada, talvez porque fosse um pouco demais - eu diria - um pouco ambicioso demais. Nós simplesmente queremos limitar este registro de imagens à visão do painel de instrumentos, quer dizer efetuar um registro dos parâmetros. Há pouco evocamos a questão de que o desvio de rota provavelmente podia resultar de ecos de radar visto pelos pilotos e com efeito não há registro do que foi visto pelos pilotos em seu radar, o que nos seria muito útil, o que nos seria muito útil hoje.

Mas, claro, nós sentimos que abordamos um assunto um pouco delicado, principalmente para os pilotos e, portanto, acreditamos que esta recomendação deva estar acompanhada de uma outra recomendação que definiria regras rígidas de apresentação destes registros a fim de garantir que eles sejam utilizados apenas para fins de segurança e, em especial, nos casos de investigação. Portanto, esta recomendação, desculpem, esta última recomendação é endereçada à ICAO, que é o órgão onde podemos discutir o assunto.

Jean-Paul Troadec – Quanto ao caso dos parâmetros de vôo, há uma série de parâmetros de vôo que são registrados. No A330, há 1.000 parâmetros de vôo e todos não têm a mesma importância, é claro. Infelizmente, alguns parâmetros que poderiam ser úteis nesta investigação não são registrados. Por exemplo, um conhecimento preciso hoje, via registradores de vôo, dos parâmetros exibidos no lado direito não estão disponíveis; por isso, pensamos que deve ser exigido o registro de parâmetros adicionais mas, é claro, isso deve ser discutido especificamente. Não é apenas neste acidente que surge a questão, e, portanto, este é um assunto que deve ser discutido a nível da AESA e do FFA, pois abrange todos os aviões que estão sendo construídos nos EUA, na França ou na Europa.

E, finalmente, outra recomendação é estudar as vantagens de impor o registro de determinados outros parâmetros; tal como parâmetros inerciais, parâmetros anemométricos; acreditamos, que seria necessário realizar um estudo mais aprofundado.

As recomendações mais recentes foram estabelecidas por um grupo de trabalho que é liderado pelo BEA em decorrência do acidente e que inclui diversas autoridades e construtores. A problemática, naturalmente, está relacionada com as dificuldades que tivemos para localizar os destroços da aeronave. Na época, o Air France A330 transmitia sua posição a cada 10 minutos, via satélite, e a última posição da aeronave era conhecida 5 minutos antes do acidente, o que obviamente nos deu um grande círculo de incerteza. Portanto, para minimizar esta dificuldade de localização e reduzir o tamanho do círculo possivelmente se poderia aumentar a freqüência de transmissão ou a transmissão poderia ser desencadeada em momentos específicos. Assim, este grupo de trabalho determinou que seria possível escolher um certo número de parâmetros indicadores de emergência. Uma situação de emergência significa que um acidente é muito provável e que, neste momento, seria disparada automaticamente uma informação via o sistema ACARS, por exemplo, que daria a posição do avião. Assim se poderia imaginar encontrar os destroços em um círculo relativamente limitado. Sabemos agora que os meios técnicos disponíveis podem, com grandes chances encontrar uma carcaça e encontrar os registradores. Fizemos essa demonstração a 4.000 metros de profundidade e fomos capazes, após somente alguns dias de busca, de encontrar os registradores. É certamente um pouco ambicioso pensar que vamos poder transmitir parâmetros de vôo constantemente, especialmente se existem vários milhares, mas usando a tecnologia atual dos registradores, poder localizar os destroços com mais facilidade e seria um ganho muito importante.

Uma recomendação semelhante é quanto à baliza de emergência; a baliza de emergência é um instrumento de localização que não é muito confiável, isto é, ela é freqüentemente destruída com o choque e, portanto, tratar-se-ia de ser capaz de a ativar alguns momentos antes de um acidente eventual. Todas estas recomendações estão bastante avançadas, o grupo de trabalho tem funcionado bem e achamos que é hora de recomendá-las. Então eu gostaria de terminar, sobre o prosseguimento da investigação. Assim, a investigação sob o comando de Alain Bouillard continua. Acho que a apresentação que foi feita mostrou que havia muitas coisas que precisam ser compreendidas sobre este acidente. Talvez o mais difícil será entender quais foram as ações dos pilotos, e isso implica a necessidade de implantação de um grupo de trabalho fator humano que recorrerá a competências também fora do BEA.

Jean-Paul Troadec - Temos alguma experiência nesta área, mas vamos chamar, como disse Alain, especialistas em ergonomia, etc... para tentar compreender, para compreender quais foram e para analisar as ações executadas pela tripulação. O exame de partes do avião continua. Sabem que as peças foram desembarcadas em Bayonne e estão atualmente nos hangares da direção geral de armamento de Toulouse. Elas estão à nossa disposição, nomeadamente os computadores que poderiam nos fornecer informações adicionais sobre os parâmetros de vôo. Acontece que nós recuperamos mais peças do que é realmente necessário. Porque quando começamos a subir as peças, não tínhamos a certeza se poderíamos ler os registradores. A leitura dos registradores nos deu informações suficientes para selecionarmos as peças que serão examinadas. Há dois temas que são, que poderíamos qualificar sem dúvida de mais sistêmicos. Isso quer dizer que acreditamos ser necessário examinar como está organizada a segurança dos vôos dentro da empresa Air France e como são realizadas as ações de fiscalização pelas autoridades de tutela.

Sempre do ponto de vista técnico, devemos também continuar a analisar o funcionamento dos sistemas do avião e, em especial, o problema do alarme de estol que desaparece em certas circunstâncias, mencionado anteriormente, quando o avião se encontra efetivamente em estol. Pode corresponder, pode perturbar a tripulação quanto à compreensão do evento. Este é um dos temas que será examinado, além de outros que estão relacionadas à pilotagem do avião. Os dois últimos temas são temas que já estão relativamente bem avançados, que não colocam em questão a causa do acidente, que não criaram o acidente, mas no que diz respeito às atividades de busca e resgate, sabemos que foi necessário mais de seis horas para se determinar a perda da aeronave e, portanto, as operações de resgate começaram tardiamente, o que provavelmente contribuiu para as dificuldades de localizar os destroços, portanto esta coordenação põe em ação serviços de controle e também pode implantar os serviços da companhia aérea, que acho que deve ser olhado de perto como esta coordenação é feita e quais são as funções de cada um. E, finalmente, há a problemática de controle de tráfego aéreo em áreas oceânicas fora de alcance dos radares, isto é, há problemas de transmissão, transmissão via rádio, problemas de posicionamento, problemas de localização de aviões pelos centros de controle de tráfego aéreo, e se vê que, nas circunstâncias deste acidente, isso não funcionou muito bem.

Senhoras e senhores, obrigado por sua atenção. Agora podemos passar para as perguntas.

 

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Accident to the TBM 850, registered N850GC, Vertaizon (63), 8 August 2013. Information on 11 August 2013.
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Serious incident on 17 January 2011 to the Boeing 777 registered F-GSPM in cruise, over the Atlantic ocean. Final Report published in English on 16 July 2012.
Serious incident on 16 August 2008 on take-off from Paris Charles de Gaulle Airport (95) to the Boeing 737-800 registered SU-BPZ operated by AMC Airlines. Final Report published in English on 29 August 2011.
Accident on 1st June 2009 between Rio and Paris to the Airbus A330-203 registered F-GZCP, flight AF 447. Final Report, published on 5 July 2012.
 




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