BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03

 

Flight AF 447 on 1st June 2009

A330-203, registered F-GZCP

 

BEA Zwischenbericht 3 – Präsentationen

 

 

TRO – Jean-Paul Troadec

ABO – Alain Bouillard

 

EINFÜHRUNG

 

TRO – Sehr geehrte Damen und Herren, guten Tag und herzlich willkommen beim BEA zu dieser Präsentation des dritten Zwischenberichts der Sicherheitsermittlungen über den Unfall des Airbus A330 beim Flug AF 447 Rio – Paris am 1. Juni 2009.
Zunächst möchte ich Ihnen kurz die Mittel vorstellen, die wir im Bereich der Kommunikation vorgesehen haben. Diese Präsentation wird per Internet übertragen, so dass sie von den Familien während der Präsentation direkt verfolgt werden kann. Der Zwischenbericht selbst wird in seiner französischen Version am späten Nachmittag online gestellt und die englische Version am nächsten Dienstag. In diesem Zusammenhang möchte ich die Internet-Benutzer um Geduld bitten. Eine große Zahl von Ihnen wird auf den Server zugreifen und unser Server wird sicherlich über seine Kapazitäten hinaus ausgelastet sein. Ich möchte Sie im Voraus um Entschuldigung bitten, wenn dies der Fall sein sollte. Dieser Zwischenbericht konnte dank der Auswertung der Flugschreiber erstellt werden, und dies rechtfertigt die Anstrengungen, die unternommen wurden, um sie zu finden. Ich erinnere daran, dass die Flugschreiber Anfang Mai gefunden und erst am 15. Mail beim BEA ausgewertet wurden. Innerhalb von knapp zweieinhalb Monaten ist es dem von Alain Bouillard geleiteten Team in harter und akribischer Arbeit gelungen, den präzisen Ablauf der Umstände, die zum Unfall geführt haben, zu rekonstruieren, eine Reihe von Analysen durchzuführen und neue Sicherheitsempfehlungen auszusprechen. Zwar müssen noch zahlreiche Punkte im Zusammenhang mit diesem Unfall aufgeklärt werden und die Untersuchung ist noch lange nicht beendet, wir haben jedoch große Fortschritte im Verständnis der Ereignisse, gemacht, die zum Unfall geführt haben und können anhand dessen sogar bereits mehrere Sicherheitsempfehlungen aussprechen. In diesem Zusammenhang und insbesondere an die Familien gerichtet, möchte ich Ihnen sagen, wie sehr ich die lapidaren und vereinfachenden Formulierungen bedaure, mit der manche Medien über diesen Unfall berichtet haben.

 

PRÄSENTATION DES ZWISCHENBERICHTS

 

TRO – Das Sicherheitsniveau der zivilen Luftfahrt ist heutzutage sehr hoch. Und ein Unfall ist immer auf eine Reihe von Ereignissen zurückzuführen, die alle sehr unwahrscheinlich sind und die nicht mit einer einfachen Formel zusammengefasst werden können. Ich bin sicher, dass Sie dies nach den folgenden Ausführungen besser verstehen werden, in deren Anschluss wir auf Ihre Fragen antworten können. Alain, ich überlasse Dir das Wort.

 

ABO – Vielen Dank Herr Direktor. Meine Damen und Herren, ich werde Ihnen heute die Arbeiten präsentieren, die im Zwischenbericht Nummer 3 dargelegt werden. Wie der Direktor bereits erklärt hat, ist dieser Bericht das Ergebnis der Arbeiten zur Auswertung der Flugschreiber und diese strukturieren den Bericht … Der Flug wurde für diesen Bericht in drei Phasen gegliedert:
Eine erste Phase, die vom Beginn der Aufzeichnung im Cockpit Voice Recorder bis zum Abschalten des Autopiloten reicht.
Eine zweite Phase, die bei Beginn des Abschaltens des Autopiloten beginnt und mit dem Auslösen der Überziehwarnung endet.
Und die dritte Phase, die mit dem Auslösen der Überziehwarnung beginnt und am Ende des Flugs endet.
Um die Arbeiten ein wenig in ihrem Kontext zu situieren, möchte ich daran erinnern, dass es sich um einen Flug von Rio nach Paris handelte, 228 Personen befanden sich an Bord des Flugzeugs und die Besatzung umfasste angesichts der Länge des Flugs drei Piloten: ein Flugkapitän und zwei Kopiloten. Die Aufzeichnung - Phase 1 - begann, als sich das Flugzeug auf seiner Strecke über NATAL befand. Der Flug verlief reibungslos, der Flugkapitän saß wie üblich auf dem linken Platz, er war der nicht steuernde Pilot (PNF). Rechts befand sich einer der steuernden Kopiloten. Der dritte Kopilot war in der Pause, um sich für den nächsten Einsatz auszuruhen. Der Flug verlief auf Reiseflughöhe 350 mit einer Geschwindigkeit von Mach 0,82, was die normale Fluggeschwindigkeit für dieses Flugzeug ist. Gegen 1:55 Uhr kurz vor dem Meldepunkt ORARO weckte der Flugkapitän den zweiten Kopiloten auf, um an dessen Stelle in die Ruhepause zu gehen. Er nahm an der Besprechung zwischen den beiden Kopiloten teil. In dieser Besprechung wurden insbesondere leichte Turbulenzen und leichte meteorologische Probleme erwähnt, die während des Flugs auftreten könnten. Zu diesem Zeitpunkt verließ der Pilot das Cockpit und wurde in seiner Funktion des PNF links durch den zweiten Kopiloten ersetzt. Der erste Kopilot blieb steuernder Pilot und übernahm die Vertretung des Flugkapitäns. Kurz vor ORARO verlief der Flug auf Höhe 350, weiterhin mit Mach 0,82 und die Fluglage betrug 2,5 Grad, die Piloten riefen etwas später die Flugbegleiter an, um sie über die Turbulenzen zu informieren, die ein paar Minuten später möglicherweise auftreten konnten, und baten die Flugbegleiter, die entsprechenden Vorkehrungen für diesen Teil des Flugs zu treffen. Kurz darauf wurden leichte Turbulenzen registriert und das Flugzeug drang in die Wolkenschicht ein. Ein paar Minuten später, gegen 2.08 Uhr, schlug der PNF– der Pilot auf dem linken Platz – dem steuernden Piloten vor, eine leichte Kursänderung nach links vorzunehmen, vermutlich als Reaktion auf Echos, die auf dem Wetterradar gesehen wurden. Er reduzierte die Geschwindigkeit des Flugzeugs außerdem von Mach 0,82 auf Mach 0,8, die bei Turbulenzen übliche Geschwindigkeit. Zu diesem Zeitpunkt ist in dem im Stimmrecorder zu hörenden Hintergrundlärm eine signifikante Änderung des Hintergrundlärms festzustellen, die wahrscheinlich auf die Präsenz von Eiskristallen zurückzuführen ist. In den folgenden Sekunden wurden die drei Pitot-Sonden durch Eiskristalle verstopft und es kam zu einem Verlust und einer Inkonsistenz der den Piloten angezeigten Geschwindigkeiten. Dies ist für mich das Ende der als Phase 1 bezeichneten Phase.

 

ABO – Die Phase 2 begann mit dem Abschalten des Autopiloten um 2:10:05 Uhr. Der Autopilot und der Autothrust schalteten sich ab. Der Autothrust ist die automatische Steuerung der Triebwerke. Die Flugkommandos verschwanden und die Steuerungen schalteten von den "Normal Laws" zu den "Alternate Laws" um – ich möchte darauf hinweisen, dass das Flugzeug bei den "Normal Laws" insbesondere durch Anstellwinkel-Schutzsysteme gegen ein Überziehen geschützt ist. Bei den "Alternate Laws" wird einfach nur ein Lastfaktorschutz beibehalten, sie schützen jedoch nicht; der Schutz gegen Überziehen ist die Überziehwarnung (Stall Warning).
Zu diesem Zeitpunkt sagte der steuernde Pilot, der sich auf der rechten Seite befand, "ich habe die Steuerung übernommen". Das Flugzeug kippte leicht nach rechts ab, der Pilot steuerte gegen, indem er das Flugzeug hochzog. Die Überziehwarnung wurde zwei Mal auf unbeständige Weise ausgelöst und die zu diesem Zeitpunkt aufgezeichneten Geschwindigkeitsparameter in der linken Anzeige zeigen einen plötzlichen Abfall der Geschwindigkeit von 275 Knoten auf 60 Knoten. Kurz darauf fiel die auf dem Standby-Instrumentensystem, dem ISIS, angezeigte Geschwindigkeit von 275 auf 60 Knoten ab. Um 2:10:16 Uhr sagte der nicht steuernde Pilot "wir haben die Geschwindigkeiten verloren" und anschließend "Alternate Law". Die Fluglage erhöhte sich durch das Hochziehen nach und nach über 10 Grad hinaus und das Flugzeug geriet in eine ansteigende Bahn. Der steuernde Pilot zog das Flugzeug nun mehrmals nach unten und abwechselnd von links nach rechts, um dem Abkippen entgegen zu wirken. Die Steiggeschwindigkeit, die mehr als 7.000 Fuß/Minute erreicht hatte, sank nach und nach auf 700 Fuß/Minute und das Abkippen von links nach rechts entsprach weiterhin etwa 10 Grad. Zu diesem Zeitpunkt erhöhte sich die auf der linken Anzeige angezeigte Geschwindigkeit plötzlich auf 215 Knoten und wurde wieder gültig. Die Mach-Zahl betrug 0,68; die auf dem linken PDF angezeigte Geschwindigkeit war 29 Sekunden lang ungültig. Das Flugzeug befand sich nun in einer Höhe von 37.500 Fuß und der aufgezeichnete Anstellwinkel betrug etwa 4 Grad. Um 2 Uhr 10 Minuten und 50 Sekunden versuchte der Pilot auf der linken Seite – der nicht steuernde Pilot – mehrmals, den Flugkapitän zurückzurufen. Dies ist das Ende von Phase 2, die weniger als eine Minute dauerte, und dies ist der Zeitpunkt, zu dem die Überziehwarnung begann oder erneut aktiviert wurde, was den Beginn von Phase 3 kennzeichnet.

Um 2 Uhr 10 Minuten und 51 Sekunden wurde die Überziehwarnung erneut ausgelöst. Zu diesem Zeitpunkt wurden die Schubhebel vermutlich durch den steuernden Piloten auf die Stellung TO/GA gesetzt, d. h. voller Schub, und der steuernde Pilot steuerte das Flugzeug weiterhin hoch. Der zu diesem Zeitpunkt aufgezeichnete Anstellwinkel betrug bei Auslösen der Überziehwarnung sechs Grad, nahm jedoch weiterhin zu. Innerhalb von weniger als einer Minute nach dem Ausschalten des Autopiloten verließ das Flugzeug also die Grenzen, in denen es betrieben werden sollte. Keiner der Piloten verwies auf die Überziehwarnung, keiner der Piloten hatte die Überziehsituation formell erkannt. Etwa fünfzehn Sekunden später erhöhte sich die auf dem Standby-Instrument, dem ISIS, angezeigte Geschwindigkeit plötzlich und wurde wieder gültig.

 

ABO – Die Ungültigkeit dieser Geschwindigkeitsanzeige hatte 54 Sekunden lang gedauert. Sie war nun mit der anderen aufgezeichneten Geschwindigkeit, der Geschwindigkeit auf der linken Seite, konsistent, aber der steuernde Pilot – der Pilot auf der rechten Seite – zog das Flugzeug weiterhin hoch. Die Flughöhe erreichte nun ihr Maximum von etwa 38.000 Fuß, Fluglage und Anstellwinkel betrugen 16 Grad. Gegen 2:11:42 Uhr kehrte der Flugkapitän ins Cockpit zurück und in den folgenden Sekunden wurden alle aufgezeichneten Geschwindigkeiten ungültig und die Überziehwarnung stoppte. Diese Ungültigkeit ist auf einen sehr hohen Anstellwinkel des Flugzeugs zurückzuführen, der dazu führte, dass die registrierten Geschwindigkeiten als ungültig betrachtet wurden. Die Überziehwarnung war vor ihrem Stoppen 54 Sekunden lang kontinuierlich aktiviert. Der Flugkapitän war etwa 10 Minuten lang nicht im Cockpit, nämlich vom Zeitpunkt seines Verlassens bis etwa 1 Minute 30 nach dem Abschalten des Autopiloten. Die Höhe betrug nun 35.000 Fuß, der Anstellwinkel war höher als 40 Grad und die vertikale Geschwindigkeit – zu diesem Zeitpunkt im Abfallen – betrug etwa minus 11.000 Fuß/Minute. Die Fluglage lag nicht über 15 Grad und die Triebwerke befanden sich immer noch in vollem Schub. Das Flugzeug war Schwankbewegungen ausgesetzt, die manchmal bis zu 40 Grad erreichten. Der steuernde Pilot drückte 30 Sekunden lang den Steuerknüppel bis zum linken Anschlag und Pitch-up. Um 2 Uhr 12 Minuten und 2 Sekunden sagte der Pilot auf der rechten Seite "ich habe keine Angaben mehr" und der Pilot auf der linken Seite antwortete "wir haben keine gültige Angabe". Zu diesem Zeitpunkt wurden die Schubhebel auf die Stellung IDLE zurückgesetzt, die N1 der Triebwerke lagen bei 55 Prozent. Wenige Sekunden später zog der steuernde Pilot das Flugzeug nach unten, was zu einer Verringerung der Fluglage und der Anstellwinkel führte, die Geschwindigkeiten wurden nun erneut gültig und die Überziehwarnung wurde erneut aktiviert.
Um 2 Uhr 13 Minuten und 32 Sekunden kündigte der steuernde Pilot an "wir werden auf Level 100 kommen" und kurz darauf, um 2:13:26 kündigte er die Höhe von 9 000 Fuß an, 9.300 Fuß wurden aufgezeichnet, die Fluglage betrug nun 12 Grad, der Anstellwinkel war weiterhin höher als 35 Grad und die vertikale Geschwindigkeit betrug -12 000 Fuß/Minute, was etwa 4.000 Meter pro Minute entspricht, 240 km/h. Der Anstellwinkel blieb, wenn er gültig war, immer höher als 35 Grad. Die Aufzeichnungen endeten um 2 Uhr 14 Minuten und 29 Sekunden, die letzten aufgezeichneten Werte waren eine Fluglage von 15 Grad und eine vertikale Geschwindigkeit von etwa -11.000 Fuß/Minute. Die Besatzung hatte keinen Notruf ausgegeben und wie Sie wissen, wurde das Flugzeugwrack Anfang April in 3.900 Metern Tiefe gefunden.
Dies ist die Strecke, die kurz vor Ankunft am Meldepunkt ORARO rekonstruiert wurde, und die Zahlen, die Sie auf den Slides sehen, die Ihnen während dieser Präsentation gezeigt wurden, sollen es Ihnen ermöglichen, sich auf der gesamten Strecke zu orientieren.
Die wichtigsten zu diesem Zeitpunkt ermittelten Tatsachen zeigen, dass die Besatzung den Verfahren des Betreibers entsprach: Zwei Kopiloten, Flugkapitän, über dem Niveau von 200, dies entspricht den Regelungen und den Verfahren des Betreibers. Es war keine explizite oder implizite Verteilung der Aufgaben erfolgt, d. h. dies war beim Abgang des Flugkapitäns nicht klar ausgedrückt worden. Es existiert keine Ausbildung für das Crew-Management (CRM) für eine aus zwei Kopiloten bestehende Besatzung.

ABO – Das Verfahren für inkonsistente Geschwindigkeiten – Unreliable IAS- war nicht aufgerufen worden. Bei diesem Verfahren muss geprüft werden, dass der Autopilot und der Autothrust jeweils auf OFF stehen, die Flugkommandoanzeigen unterbrochen sind und die Messung der Fluglage für dieses Verfahren 5 Grad beträgt und der Schub der Triebwerke auf CLIMB steht. Es erfolgte auch keine Standardankündigung in Bezug auf die Abweichungen der Fluglage und der vertikalen Geschwindigkeit. Keiner der Kopiloten hatte eine Ausbildung für die manuelle Steuerung bei beginnendem Strömungsabriss und dessen Beendigung in hoher Flughöhe erhalten. Aus diesem Grund habe ich zwei Sicherheitsempfehlungen vorgeschlagen:
Eine Sicherheitsempfehlung in Bezug auf die Vertretung des Flugkapitäns und eine Sicherheitsempfehlung in Bezug auf die Ausbildung der Piloten in manueller Steuerung.
Für ein besseres Verständnis der vom Piloten durchgeführten Steuerungen habe ich entschieden, eine Arbeitsgruppe zum Thema "menschlicher Faktor" zu bilden, die das Verhalten und die Handlungen des Piloten untersucht, indem sie mit Fachleuten aus den Bereichen Ergonomie und kognitive Wissenschaften, mit Psychologen und mit in Luftfahrt spezialisierten Ärzten zusammenarbeitet. Weiterhin werden die Pilotensitze untersucht, um herauszufinden, ob die Einstellung einen Einfluss auf ihre Bedienungen der Steuerknüppel haben konnte und außerdem wird weiterhin an den Flugrechnern gearbeitet, um zu versuchen, Parameter zu gewinnen, die heute im vorschriftsmäßigen Flugdatenschreiber – dem FDR – fehlen, insbesondere die Geschwindigkeitswerte, die auf der rechten Seite verfügbar waren.
Wir haben auf diese Weise ermittelt, dass der Anstellwinkel, der ein Parameter ist, welcher es ermöglicht, die Überziehwarnung zu aktivieren, dem Piloten nicht direkt angezeigt wird. Ich habe bei dieser Gelegenheit auch eine Sicherheitsempfehlung zu dem Thema vorgeschlagen, die Ihnen etwas später präsentiert werden wird. Ich möchte nun dem Direktor das Wort überlassen, der Ihnen die Empfehlungen präsentieren wird, die anlässlich dieses Zwischenberichts ausgesprochen wurden.

TRO – Danke. Zunächst einmal ein paar Worte dazu, was es bedeutet, eine Empfehlung auszusprechen. Eine Empfehlung ist kein frommer Wunsch des BEA. Eine Empfehlung wird selbstverständlich nur dann ausgesprochen, wenn wir der Ansicht sind, dass sie für die Sicherheit nützlich ist, aber auch, dass sie eine angemessene Chance hat, umgesetzt zu werden, denn wenn wir einer Behörde im Allgemeinen eine Empfehlung geben, muss sie uns innerhalb von drei Monaten antworten und uns informieren, wie sie dieser Empfehlung Folge leistet. Dies verpflichtet heute also sowohl uns als auch die Behörde, und zwar seit der Einführung der neuen europäischen Regelung über Unfalluntersuchungen. Wir können mit dieser Behörde sprechen, Empfehlungen geben und Kommentare zu ihrer Antwort abgeben. Daraus geht also klar hervor, dass eine Empfehlung, die von einer Behörde nicht befolgt wird, gerechtfertigt werden muss. Im aktuellen Stadium konnten wir zehn neue Empfehlungen aussprechen. Diese Empfehlungen ergänzen selbstverständlich die vom BEA in seinen vorherigen Berichten bereits formulierten Empfehlungen. Ich erinnere Sie daran, dass eine Empfehlung in Bezug auf die Zertifizierung der Pitot-Sonden ausgesprochen wurde, die im Übrigen zurzeit insbesondere Gegenstand eines Vorschriftenentwurfs der EASA ist. Außerdem wurden Empfehlungen zu den Flugschreibern gegeben. Diese neuen Empfehlungen ergeben sich also aus der Fortsetzung der Untersuchung. Sie werden gewiss nicht die letzten sein, die wir später aussprechen werden.
Drei Empfehlungen beziehen sich auf den Betrieb, eine auf die Zulassung. Diese sind also direkt auf die Untersuchung dieser letzten Wochen zurückzuführen. Hinzu kommen die Empfehlungen in Bezug auf die Flugschreiber. Die Untersuchungsarbeit hat gezeigt, dass uns bestimmte Parameter fehlen, um diesen Unfall vollständig zu verstehen, und schließlich wurde dies auch durch die Arbeiten im Rahmen einer Arbeitsgruppe festgestellt, die vom BEA infolge des Unfalls zu den Problemen der Lokalisierung von Flugzeugen, die ins Meer abstürzen, gegründet wurde. Diese Arbeiten wurden fortgesetzt und haben zu zwei Empfehlungen in Bezug auf die Übertragung der Flugdaten geführt, welche das BEA im Rahmen dieses Berichts in seinem eigenen Interesse ausspricht.

 

SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN

 

Hier also die Empfehlungen in Bezug auf den Betrieb:
Wie Alain bereits gesagt hat, müssen die Kompetenzen der Besatzung in manueller Steuerung und insbesondere in manueller Steuerung in hoher Höhe verstärkt werden, einschließlich bei einem beginnenden Strömungsabriss und dessen Beendigung. Ich präzisiere, dass sich diese Empfehlungen an die EASA richten und von allgemeiner Bedeutung sind. Nicht nur die Pitot-Sonden können zu einem Abschalten des Autopiloten führen. Auch andere Defekte können zu diesem Abschalten führen und der Pilot befindet sich dann in einer Situation der manuellen Steuerung in hoher Höhe, für die er möglicherweise nicht ausreichend ausgebildet wurde.
Bei der folgenden Empfehlung geht es um die Vertretung des Flugkapitäns. Wenn der Flugkapitän nicht im Cockpit ist, wird ein Teil seiner Funktionen von einem der Kopiloten übernommen, und wir sind der Ansicht, dass zusätzliche Kriterien für den Zugang zu dieser Funktion festgelegt werden müssten, um bei verstärkten Besatzungen, d. h. auf Langstrecken, eine bessere Verteilung der Besatzung sicherzustellen.
Eine Empfehlung bezieht sich auf die Zulassung von Flugzeugen und hier geht es um die Problematik der Anzeige des Anstellwinkels. Der Anstellwinkel ist kein Steuerungsparameter, aber dies ist eine wichtige Funktion, um zu wissen, welchen Spielraum das Flugzeug in Bezug auf den Strömungsabriss hat. Diese Angabe des Anstellwinkels wird dem Piloten nicht direkt präsentiert. Er kann sie zwar an irgendeiner Stelle in seinem Computer finden, aber dies ist ziemlich kompliziert. Wir möchten daher nicht empfehlen, diese Anzeige direkt vorzuschreiben, aber wir sind der Ansicht, dass eine Studie erstellt werden sollte, um zu bewerten, ob die Integration einer direkt zugänglichen Anstellwinkelanzeige begründet ist. Wir glauben, dass die Piloten in diesem besonderen Fall durch die direkte Verfügbarkeit einer Angabe des Anstellwinkels wahrscheinlich besser in der Lage gewesen wären, die Situation zu verstehen.
In Bezug auf die Flugschreiber geht es also tatsächlich um Empfehlungen, die nützlich für die Ermittler und für diese bestimmt sind. Die Parameter, die wir heute registrieren sind technische Parameter des Flugs und akustische Parameter. Es gibt zwei Flugschreiber, allerdings existiert kein Bildrecorder; wie Alain bereits gesagt hat und wie die Fortsetzung der Untersuchung gezeigt hat, kann man jedoch feststellen, dass uns eine präzise Darstellung dessen, was die Piloten zu jedem Zeitpunkt auf dem Instrumentenbrett gesehen haben, helfen könnte, diesen Unfall viel besser zu verstehen und dies ist nicht der einzige Fall. Wir haben viele Beispiele angetroffen, wo uns diese Informationen fehlen. Dies ist eine Empfehlung, die bereits mehrmals vom BEA und anderen Behörden ausgesprochen wurde. Leider hat sie niemals zu einem Ergebnis geführt, vielleicht weil sie ein wenig zu, nun, ich will sagen, zu ehrgeizig war. Wir möchten diese Aufzeichnung einfach nur auf Bilder der Anzeige des Instrumentenbretts begrenzen, was tatsächlich einer Aufzeichnung der Parameter gleichkommt. Vorher haben wir die Frage der Kursänderung erwähnt, die vermutlich infolge der Echos erfolgte, welche die Piloten auf dem Radar festgestellt haben, und dies wäre für uns heute sehr nützlich.
Aber selbstverständlich wissen wir, dass wir ein etwas heikles Thema insbesondere für die Piloten ansprechen, und deshalb sind wir der Ansicht, dass diese Empfehlung mit einer anderen Empfehlung einhergehen sollte, welche strikte Regeln für die Präsentation dieser Aufzeichnungen definiert, um zu garantieren, dass sie nur zu Sicherheitszwecken verwendet werden, insbesondere im Fall einer Untersuchung. Diese Empfehlung, Verzeihung, diese letzte Empfehlung richtet sich also an die ICAO – die Organisation, mit der man darüber diskutieren kann.

 

TRO- In Bezug auf die Flugparameter werden also bereits zahlreiche Parameter aufgezeichnet. Bei der A330 sind es 1000 Flugparameter und natürlich haben nicht alle dieselbe Bedeutung. Leider wurden manche Parameter, die bei dieser Untersuchung nützlich für uns wären, nicht aufgezeichnet. Beispielsweise sind zum aktuellen Zeitpunkt über Flugschreiber die rechts angezeigten Parameter nicht verfügbar und deshalb meinen wir, dass die Aufzeichnung von zusätzlichen Parametern vorgeschrieben werden sollte, aber selbstverständlich muss darüber im Einzelnen diskutiert werden. Diese Frage stellt sich nicht nur im Fall dieses Unfalls und dies ist daher ein Thema, dass auch auf Ebene der EASA und der FAA diskutiert werden müsste, da dies selbstverständlich alle Flugzeuge betrifft, unabhängig davon, ob sie amerikanischer, französischer oder europäischer Herkunft sind.
Und schließlich zielt eine weitere Empfehlung darauf ab, zu untersuchen, ob es begründet ist, die Aufzeichnung bestimmter anderer Parameter vorzuschreiben, wie z. B. Trägheitsparameter, anemometrische Parameter, und wir sind der Ansicht, dass in diesem Bereich eine zusätzliche Studie durchgeführt werden müsste.
Die letzten Empfehlungen wurden im Rahmen einer vom BEA seit dem Unfall geleiteten Arbeitsgruppe ausgesprochen, die sich aus den verschiedenen Behörden und den Herstellern zusammensetzt. Es ist klar, dass das Problem mit den Schwierigkeiten zusammenhängt, die wir bei der Lokalisierung des Flugzeugwracks hatten. Der A330 von Air France sendete seine Position alle zehn Minuten per Satellit und die letzte Position des Flugzeugs war 5 Minuten vor dem Unfall bekannt, was natürlich zu einem großen Unsicherheitsradius führte. Es geht also darum, diese Lokalisierungsschwierigkeit so weit wie möglich zu reduzieren, in dem die Größe dieses Radius verringert wird, eventuell durch Erhöhung der Frequenz der Übertragung oder durch Auslösen der Übertragung zu bestimmten Zeitpunkten. Diese Arbeitsgruppe hat ermittelt, dass es möglich wäre, eine größere Anzahl von Parametern als Anzeiger für eine Notfallsituation auszuwählen. Eine Notfallsituation bedeutet, dass ein Unfall sehr wahrscheinlich ist und daher würde zu diesem Zeitpunkt automatisch eine Information beispielsweise über das ACARS-System ausgelöst, welche die Position des Flugzeugs angibt. Auf diese Weise könnte das Flugzeug in einem relativ begrenzten Radius gefunden werden. Wir wissen heute, dass die verfügbaren technischen Mittel es mit einer hohen Wahrscheinlichkeit ermöglichen, ein Wrack und die Flugschreiber zu finden. Wir haben dies demonstriert, denn wir haben in 4000 Metern Tiefe innerhalb von nur einigen Tagen die Flugschreiber gefunden. Es wäre heute gewiss ein wenig ehrgeizig, sich vorzustellen, dass Flugparameter permanent übertragen werden können, vor allem, wenn es sich um mehrere Tausende handelt, aber wenn wir durch Verwendung der aktuellen Technik der Flugschreiber ein Wrack viel einfacher lokalisieren könnten, wäre dies ein wichtiger Fortschritt.
Eine ähnliche Empfehlung bezieht sich auf den Notsender. Der Notsender ist ein Lokalisierungsinstrument, das nicht sehr zuverlässig ist, d. h. er wird bei einem Aufprall oft zerstört, es geht also darum, ihn kurz vor einem eventuellen Unfall aktivieren zu können.
All diese Empfehlungen sind bereits recht weit fortgeschritten. Die Arbeitsgruppe hat gute Arbeit geleistet und wir sind der Ansicht, dass dies der richtige Zeitpunkt ist, diese Empfehlungen auszusprechen.
Ich möchte mit der Fortsetzung der Ermittlung abschließen.
Die Ermittlung wird unter Leitung von Alain Bouillard fortgesetzt. Gewiss hat diese Präsentation gezeigt, dass viele Punkte in diesem Unfall noch aufgeklärt werden müssen. Die größte Schwierigkeit wird vielleicht darin bestehen, zu verstehen, welches die Handlungen der Piloten waren und dies erfordert den Einsatz einer Arbeitsgruppe zum menschlichen Faktor, die auch externe Kompetenzen von außerhalb des BEA heranziehen muss.

 

TRO- Wir haben gewisse Kompetenzen in diesem Bereich, aber wir werden, wie Alain gesagt hat, Ergonomiespezialisten usw. heranziehen, um versuchen zu verstehen, um zu verstehen, welches die Handlungen der Piloten waren, und diese zu analysieren.
Die Untersuchung der Flugzeugteile wird fortgesetzt. Sie wissen, dass diese Teile vor einiger Zeit in Bayonne an Land gegangen sind und dass sie sich zurzeit in den Hallen der Direction Générale de l'Armement (Generaldirektion für Rüstung) in Toulouse befinden. Sie stehen uns zur Verfügung und insbesondere könnten die Rechner zusätzliche Informationen über die Flugparameter liefern. Tatsache ist, dass wir mehr Teile nach oben gebracht haben als tatsächlich notwendig. Denn als wir begonnen haben, die Teile zu bergen, waren wir nicht sicher, dass wir die Flugschreiber lesen konnten. Die Auswertung der Flugschreiber hat uns nun genügend Informationen geliefert, so dass wir die Teile auswählen können, die untersucht werden. Zwei weitere Themen können eher als systemisch charakterisiert werden. Das heißt, wir halten es für notwendig, zu untersuchen, wie die Sicherheit der Flüge bei der Fluggesellschaft Air France organisiert wird und wie die Überwachungsmaßnahmen der Aufsichtsbehörden geführt werden.
Weiterhin muss auf technischer Ebene auch die Analyse der Funktionsweise der Flugzeugsysteme fortgesetzt werden. Insbesondere wurde zuvor das Problem der Überziehwarnung erwähnt, die in bestimmten Umständen verschwindet, während sich das Flugzeug tatsächlich in einer Überziehsituation befindet. Dies hat die Besatzung möglicherweise im Verständnis des Ereignisses fehlgeleitet. Dies ist eines der Themen, das untersucht werden wird, ebenso wie andere Punkte in Verbindung mit der Steuerung des Flugzeugs.
Die beiden letzten Themen, die bereits relativ weit fortgeschritten sind, hatten keinen direkten Einfluss auf den Unfall und haben den Unfall nicht verursacht, beziehen sich jedoch auf die Such- und Rettungsaktionen. Es ist bekannt, dass mehr als sechs Stunden notwendig waren, um den Verlust des Flugzeugs festzustellen und die Rettungsaktionen haben daher sehr spät eingesetzt, und dies hat gewiss zu den Schwierigkeiten bei der Lokalisierung des Wracks beigetragen. Dies führt uns zu den Kontrolldiensten und auch zu den Diensten der Fluggesellschaft, und ich glaube, dass sehr genau untersucht werden muss, wie diese Koordination gewährleistet wird, und welche Funktionen jeder Einzelne hat.
Und schließlich besteht noch die Problematik der Kontrolle des Luftraums in den Meereszonen, nämlich dort, wo die Reichweite der Radare endet, d. h. wenn es Probleme bei der Funkübertragung gibt, gibt es auch Probleme bei der Positionierung, bei der Lokalisierung der Flugzeuge durch die Flugverkehrskontrollzentren, und es hat sich gezeigt, dass dies unter den Umständen dieses Unfalls nicht sehr gut funktioniert hat.
Meine Damen und Herren, ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit. Wir können nun mit den Fragen fortfahren.

– Anfang der Fragen

 

 

SEARCH SITE


Accident to the McDonnell Douglas MD-83, registered EC-LTV, on 24 July 2014 in the region of Gossi (Mali). Interim Report, 20 september 2014
Flight GE 222 on 23 JULY 2014 - ATR 72-212A (ATR 72-500). Information on 24 July 2014.
Boeing 777-200 - Flight MH 370 - Malaysia Airlines. Information on 24 March 2014.
Accident on 4 March 2013 to the Hawker Beechcraft Premier 1A model 390, registered VP-CAZ, near Annemasse aerodrome (74). Information on 6 March 2014.
Accident to a Socata TBM 700, registered N115KC, at Mouffy (89) on 19 November 2013. Information on 20 November 2013.
Fokker 27, registered I-MLVT and operated by Miniliner, 25 October 2013, Paris Charles de Gaulle Airport, France. Information on 8 November 2013.
Accident to the accident to the ATR 72-600 in the vicinity of Pakse airport (Champasak province), Flight QV 301. Information on 21 October 2013.
Aeroplane State Awareness during Go-Around. Publication on 16 August 2013.
Accident to the A300-600, registered N155UP, Flight UP1354, Birmingham USA Alabama, 14 August 2013. Information on 14 August 2013.
Accident to the TBM 850, registered N850GC, Vertaizon (63), 8 August 2013. Information on 11 August 2013.
Accident to the Gulfstream G IV registered N823GA on 13 July 2012 in Le Castellet Airport (83). Information on 18 July 2013.

RECENT PUBLICATIONS

Incident to the Airbus A320 registered TS-IMC and operated by tunisair, on 12 March 2013 at Paris Orly Airport (France). Report published in English on 24 September 2014
Accident to the McDonnell Douglas MD-83, registered EC-LTV, on 24 July 2014 in the region of Gossi (Mali). Interim Report published in English on 20 September 2014
Accident on 31 July 2013 to the Cirrus SR-20 registered F-HCPT in Poncins (France), final report published in English on 24 July 2014
Serious incident on 27 February 2012 to the Airbus A330-200 registered F-GZCG and operated by Air France in cruise at FL360 over Tanzania, final report published in English on 24 July 2014
Accident on 25 April 2010 to the Beechcraft 200 registered F-OIAN and operated by Air Alizé at Nadi (Fiji), final report published in English on 24 July 2014
serious incident on 10 May 2012 on Paris le Bourget airport (France) to the Beechcraft 200 King Air registered EC-KNP and operated by Air Taxi and Charter International, final report published in English on 1st July 2014
Accident on 19 August 2012 in Feings (France) to the Cameron Balloons Z-750 registered F-HDJH operated by Air Magic, SARL Flying Circus, published in English on 27 June 2014
Accident on 16 July 2013 in Authon-la-Plaine (France) to Lindstrand 180 A balloon registered F-GSAE operated by Aerfun Montgolfières, published in English on 27 June 2014
Serious incident on 29 June 2010 near Basel-Mulhouse airport (France) between the Airbus A319 registered HB-JZQ operated by easyJet Switzerland and the Airbus A319 registered F-GRHA operated by Air France, published in English on 12 May 2014
Accident on 4 March 2013 just after takeoff from Annemasse (France) to the Beechcraft Premier 1A registered VP-CAZ, published in English on 2 May 2014
Study, events Associated with an engine malfunction, Thielert TAE 125 engines, published in English on 17 April 2014
Accident on 16 October 2012 to the Bombardier CRJ-700 registered F-GRZE and operated by Brit Air at Lorient Lann Bihoué Aerodrome (France), published in English on 18 March 2014
Serious Incident on 16 November 2011 to the Boeing 777-200 registered F-GSPP at Paris Charles de Gaulle Airport (95)
Accident on 24 March 2012 on approach to Tunis Carthage Airport (Tunisia) to the Airbus A319 registered F-GRHU and operated by Air France, published in English on 20 december 2013.
Serious incident on 3 April 2012 on approach to Tel Aviv Ben Gurion Airport (Israel) to the Airbus A320-214 registered F-HEPE and operated by Air France, published in English on 20 december 2013.
Serious incident on 14 september 2010 in Wuxi (China) to the Airbus A319 registered B-6054 and operated by Sichuan Airlines. Civil Aviation Administration of China final report, published on 29 november 2013.
Serious incident on 13 March 2012 to the Airbus A340-300 registered F-GLZU and operated by Air France, on approach to Paris Charles de Gaulle Airport (France) Report published in English on 12 September 2013.
Incident on 25 June 2011 to the ATR 72 registered F-OIQU and operated by Air Tahiti, on initial climb, after take-off from Papeete airport (French Polynesia). Report published in English on 23 July 2013.
Accident on 10 June 2008 to the Airbus 310 registered ST-ATN, Flight Sudan Airways 109 at Khartoum Airport, Sudan. Sudanese Air Accident Investigation Central Directorate report.
Serious incident on 16 January 2010 to aircraft EP-IBB at Stockholm/Arlanda Airport, Stockholm county, Sweden. Statens haverikommission, Swedish Accident Investigation Authority report.
Incident on 17 June 2012 to the BAe146 registered EI-RJW at Basel-Mulhouse-Freiburg Airport (France). Final Report published in English on 25 October 2012.
Incident on 18 November 2011 to the ATR 72-212A registered F-OIQO at Moorea aerodrome (French Polynesia). Final Report published in English on 18 October 2012.
Accident on 17 june 2011 to the Piper PA-39 "Twin Comanche" registered G-AYZE at Peille (France). Final Report published in English on 15 October 2012.
Accident on 28 October 2010 off Adélie Land (Antarctica) to the AS 350 B3 Squirrel registered F-GJFJ operated by SAF HELICOPTERES. Final Report published in English on 24 September 2012.
Serious incident on 15 April 2010 south-east of Brive-la-Roche (19) to the Hawker Beechcraft Corporation Beech B200GT registered F-HSFA operated by SEFA. Final Report published in English on 20 August 2012.
Accident on July 12, 2010 to the Bombardier CRJ700 registered F-GRZN at Bilbao Airport (Spain). Final Report published in English on 25 July 2012.
Accident on 4 April 2011 to the Robin DR400-120 registered F-GABB at Le Touquet Paris-Plage aerodrome (62). Final Report published in English on 24 July 2012.
Accident on 25 July 2010 to the Schweizer 269 C helicopter registered F-GJGQ at Coullons (45). Final Report published in English on 24 July 2012.
Accident on 24 May 2012 to the aircraf Embraer ERJ 145 MP registered F-GUBF at Ljubljana aerodrome (Slovenia), runway 31. Final Report published in English on 24 July 2012.
Serious incident on 17 January 2011 to the Boeing 777 registered F-GSPM in cruise, over the Atlantic ocean. Final Report published in English on 16 July 2012.
Serious incident on 16 August 2008 on take-off from Paris Charles de Gaulle Airport (95) to the Boeing 737-800 registered SU-BPZ operated by AMC Airlines. Final Report published in English on 29 August 2011.
Accident on 1st June 2009 between Rio and Paris to the Airbus A330-203 registered F-GZCP, flight AF 447. Final Report, published on 5 July 2012.
 




Reporting an occurrence

Contact the BEA

Links

Glossary

Annual Report

Archives