BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03BEA - Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile - Zone Sud - Bâtiment 153 - 200, rue de Paris - Aéroport du Bourget - 93352 Le Bourget Cedex - FRANCE - Téléphone 33 1 49 92 72 00 - Télécopie 33 1 49 92 72 03

 

Flight AF 447 on 1st June 2009

A330-203, registered F-GZCP

 

BEA - Rapport d'étape 3 – Présentation

INTRODUCTION

Jean-Paul Troadec – Bien, mesdames, messieurs, bonjour et bienvenue au BEA pour cette présentation du troisième rapport d'étape de l'enquête de sécurité sur l'accident de l'Airbus A 330 effectuant le vol AF 447 Rio – Paris le 1er juin 2009.

Quelques mots tout d'abord pour vous indiquer le dispositif que nous avons prévu en matière de communication. Cette présentation est diffusée en direct sur Internet à destination des familles qui pourront donc la suivre pendant toute la durée de la présentation. Le rapport d'étape quant à lui, sera mis en ligne dans sa version française en fin d'après-midi et dans sa version anglaise mardi prochain. À ce propos, je demande aux internautes d'être patients. Vous risquez d'être très nombreux à vous connecter et notre serveur sera sans doute sollicité au-delà de ses capacités. Je vous demande par avance de nous excuser si c'est le cas. Ce rapport d'étape a pu être établi grâce à la lecture des enregistreurs, ce qui justifie les efforts déployés pour les retrouver. Je vous rappelle qu'ils ont été retrouvés début mai et lus seulement le 15 mai au BEA. En deux mois et demi à peine, l'équipe d'enquête dirigée par Alain Bouillard, qui a travaillé d'arrache-pied, a pu reconstituer l'enchaînement précis des circonstances ayant conduit à l'accident, réaliser un certain nombre d'analyses et formuler de nouvelles recommandations de sécurité. Certes, il reste encore beaucoup de points à élucider dans cet accident. L'enquête est loin d'être terminée mais nous avons beaucoup progressé dans la compréhension des événements qui ont conduit à l'accident au point de pouvoir émettre plusieurs recommandations de sécurité. À ce propos, et m'adressant plus particulièrement aux familles, je voudrais leur dire combien je regrette l'utilisation de formules lapidaires et réductrices par certains médias pour caractériser cet accident.

PRESENTATION DU RAPPORT D'ETAPE

Jean-Paul Troadec – Le niveau de sécurité de l'aviation civile aujourd'hui est très élevé. Et un accident résulte toujours d'un enchaînement d'événements tous très improbables et qu'on ne peut pas résumer par une formule choc. Je pense que vous le comprendrez mieux après ce que nous allons vous exposer maintenant, après quoi nous pourrons répondre à vos questions. Alain je te passe la parole.

Alain Bouillard – Monsieur le Directeur, merci. Mesdames, messieurs, je vais vous présenter aujourd'hui les travaux qui sont consignés dans le rapport d'étape numéro 3. Ce rapport d'étape, comme l'a dit le directeur, résulte des travaux de lecture des enregistreurs de vol et font découper ce rapport…. Le vol a été découpé pour ce rapport en 3 phases :

  • Une première phase qui va du début de l'enregistrement, dans l'enregistreur de cockpit jusqu'à la déconnexion du pilote automatique.
  • Une deuxième phase qui débute à la déconnexion du pilote automatique et qui s'arrête au déclenchement de l'alarme de décrochage
  • Et la troisième phase, qui commence au déclenchement de l'alarme de décrochage et qui s'arrête à la fin du vol.

Pour remettre un peu les travaux dans leur contexte, je rappelle que ce vol était un vol au départ de Rio à destination de Paris, 228 personnes avaient pris place à bord et l'équipage personnel navigant technique était composé de trois pilotes : un commandant de bord et deux copilotes compte tenu de la longueur de l'étape. L'enregistrement débute – la phase 1 – l'enregistrement débute alors que le vol est en route sur NATAL. Le vol se déroule sans histoire, le commandant de bord est en place gauche comme d'habitude, il est le PNF. En place droite, un des deux copilotes est pilote en fonction. Le troisième copilote est parti se reposer pour assurer la vacation suivante. Le vol se déroule, au niveau de vol, 350, à la vitesse de Mach 0,82 qui est la vitesse normale de croisière pour cet avion. Vers 1h55, à l'approche du point ORARO, le commandant de bord réveille le deuxième copilote pour le remplacer. Il assiste au briefing entre les deux copilotes, briefing qui fait référence notamment à de turbulences légères et à de légers problèmes météo qu'il pourrait rencontrer sur le vol. À ce moment-là, le pilote sort du cockpit et est remplacé dans sa fonction de PNF à gauche par le second copilote, le premier copilote restant le pilote en fonction et assurant la suppléance du commandant de bord. À l'approche d'ORARO, le vol est au niveau 350 toujours, à Mach 0,82 et l'assiette de vol est de 2 degrés 5, les pilotes font état un peu plus tard, en appelant le PNC de turbulences qu'ils risquent de rencontrer quelques minutes plus tard, et demandent au personnel navigant commercial de prendre leurs dispositions pour cette partie du vol. Quelques instants plus tard, on enregistre de légères turbulences et l'avion rentre dans la couche nuageuse. Quelques minutes plus tard, vers 2h08, le PNF – le pilote en place gauche – propose au pilote en fonction de dévier légèrement sa route par la gauche en réponse probablement à des échos qui ont été détectés sur le radar météo. Il réduit également la vitesse de l'avion de Mach 0,82 vers Mach 0,8, vitesse adoptée en turbulences. À ce moment-là, dans le bruit de fond entendu dans l'enregistreur de conversation, on note un changement de bruit de fond significatif, étant attribué vraisemblablement à la présence de cristaux de glace. Dans les secondes qui suivent, les trois sondes Pitot sont obturées par des cristaux de glace et il y a perte et incohérence des vitesses présentées à l'équipage. C'est ce qu'on appelle, pour moi, la fin de la phase 1.

Alain Bouillard – La phase 2 débute à la déconnexion du pilote automatique, qui a lieu à 2 heures 10 minutes 05 secondes. Le pilote automatique et l'auto-poussée se désengagent, l'auto-poussée étant la gestion automatique des moteurs, les directeurs de vol disparaissent et les lois de pilotage passent de normal – je rappelle qu'en normal, l'avion est protégé contre le décrochage par des protections en incidence notamment, il passe de loi normale en loi alternate. La loi alternate gardant simplement une protection en facteur de charge mais ne protège pas ; la protection du décrochage étant l'alarme de décrochage.

À ce moment-là, le pilote en fonction qui est à droite annonce « j'ai les commandes ». L'avion part en léger roulis à droite, contré par le pilote qui exerce en même temps une action à cabrer. L'alarme de décrochage se déclenche de façon furtive deux fois et les paramètres enregistrés à ce moment-là, les paramètres de vitesse côté gauche, montrent une chute brutale de la vitesse qui passe de 275 nœuds vers 60 nœuds. Puis quelques instants plus tard, c'est autour de la vitesse sur l'instrument de secours, l'ISIS, qui tombe de 275 vers 60 nœuds. À 2 heures 10 minutes 16 secondes, le pilote de gauche, le pilote non en fonction, annonce « on a perdu les vitesses » puis « alternate law ». L'assiette sous les actions à cabrer augmente progressivement au-delà de dix degrés et l'avion prend une trajectoire ascendante. Le PF à ce moment-là exerce quelques actions à piquer et alternativement des actions de gauche à droite pour contrer le roulis. La vitesse de montée de l'avion qui avait atteint plus de 7000 pieds/minute redescend progressivement vers 700 pieds/minute et le roulis est toujours équivalent de gauche à droite d'environ 10 degrés. À ce moment-là, la vitesse affichée du côté gauche augmente brutalement vers 215 nœuds et redevient valide. Le Mach est de 0,68 ; l'invalidité de la vitesse côté gauche sur le PFD gauche a duré 29 secondes. L'avion se trouve alors à une altitude de 37 500 pieds et l'incidence enregistrée se trouve autour de 4 degrés. À 2 heures 10minutes 50 secondes, le pilote à gauche – le pilote non en fonction – tente plusieurs fois de rappeler le commandant de bord. C'est la fin de la phase 2 qui a duré moins d'une minute et c'est le moment où débute, où se réactive l'alarme de décrochage qui est le début de la phase 3. À 2h 10 minutes 51 secondes, l'alarme de décrochage se déclenche à nouveau. À ce moment-là, probablement par le pilote en fonction, les manettes de commande de poussée sont placées sur le plan TO/GA c'est-à-dire pleine poussée, et le PF – pilote en fonction – maintient son ordre à cabrer. L'incidence enregistrée à ce moment-là, est de l'ordre de six degrés au déclenchement de l'alarme de décrochage mais continue à augmenter. En moins d'une minute après le déclenchement, le désengagement du pilote automatique, l'avion sort alors de son domaine de vol. Aucun des deux pilotes ne fait référence à l'alarme de décrochage, aucun de pilotes n'a formellement identifié la situation de décrochage. Une quinzaine de secondes plus tard, la vitesse affichée sur l'instrument de secours, sur l'ISIS, augmente brutalement, et redevient valide.

Alain Bouillard – L'invalidité de cette vitesse aura duré 54 secondes. Elle est alors cohérente avec l'autre vitesse enregistrée, celle côté gauche mais le pilote en fonction – le pilote en place droite – continue à donner des ordres à cabrer. L'altitude atteint alors son maximum d'environ 38 000 pieds, l'assiette et l'incidence de l'avion sont d'environ 16 degrés. Vers 2 heures 11 minutes 42 secondes, le commandant de bord rentre dans le poste de pilotage, et dans les secondes qui suivent, toutes les vitesses enregistrées deviennent invalides et l'alarme de décrochage s'arrête. Cette invalidité est due à la très forte incidence de l'avion qui fait que les valeurs des vitesses enregistrées sont considérées comme invalides. Cette alarme de décrochage a été continue avant son arrêt pendant 54 secondes. L'absence du commandant de bord du cockpit aura duré environ 10 minutes, depuis son départ, environ 1 minute 30 après le désengagement du pilote automatique. L'altitude est d'alors de 35 000 pieds, l'incidence dépasse 40 degrés et la vitesse verticale de l'avion – de chute à ce moment-là - est d'environ moins 11 000 pieds /minute. L'assiette de l'avion ne dépasse pas 15 degrés et les moteurs sont toujours à pleine poussée. L'avion subit plusieurs oscillations en roulis atteignant parfois 40 degrés, le pilote en fonction exerce une action sur le manche en butée à gauche et à cabrer qui dure pendant 30 secondes. À 2 heures 12 minutes 02 secondes, le pilote de droite annonce « je n'ai plus aucune indication » et le pilote de gauche répond « on a aucune indication qui soit valable. » À cet instant, les manettes de commande de poussée sont ramenées sur IDLE, les N1 du moteur sont à 55%. Quelques secondes plus tard, le pilote en fonction fait des actions à piquer, ce qui a pour effet de diminuer l'assiette de l'avion, de diminuer les incidences, les vitesses redeviennent alors valides et l'alarme de décrochage se réactive.

À 2 heures 13 minutes 32 secondes, le pilote en fonction annonce « on va arriver au niveau 100 », quelques instants plus tard, il annoncera à 2 heures 13 minutes 36 secondes, l'altitude de 9 000 pieds, 9300 pieds enregistrés, l'assiette est alors de 12 degrés, l'incidence toujours supérieure à 35 degrés et la vitesse verticale de -12 000 pieds/minute, ce qui correspond à 4000 mètres par minute environ, 240 km/h. L'incidence, lorsqu'elle est valide, est toujours supérieure à 35 degrés. Les enregistrements s'arrêtent à 2 h 14 minutes 28 secondes, les dernières valeurs enregistrées sont une assiette de l'ordre de 15 degrés et une vitesse verticale de près de 11 000 pieds/minute. Il n'y a eu aucun message de détresse émis par l'équipage et comme vous le savez, l'épave sera retrouvée début avril par 3900 mètres de fond. C'est la trajectoire qui a été reconstituée un petit peu avant l'arrivée au point ORARO et les chiffres que vous voyez sont sur les slides qui vous ont été passées tout au long de cette présentation pour vous repérer tout au long de cette trajectoire.

Les principaux faits établis à ce stade montrent que l'équipage était conforme aux procédures de l'exploitant : deux copilotes, pilote de ligne, au-dessus du niveau 200, c'est quelque chose de réglementaire, conforme aux procédures de l'exploitant. Il n'y a pas eu de répartition explicite des tâches ou implicite, pas claire, ça n'a pas été exprimé clairement au départ du commandant de bord. Il n'y a pas de formation à la gestion des ressources équipage pour un équipage composé de deux copilotes.

Alain Bouillard – Il n'y a pas eu d'appel de la procédure incohérence de vitesses - IAS douteuse- qui demande de vérifier que le pilote automatique est sur OFF, que l'auto-poussée est sur OFF, que les directeurs de vol ont été coupés, et que la prise d'assiette pour cette procédure est de 5 degrés et que la poussée de moteurs est sur CLIMB. Il n'y a pas eu non plus d'annonce standard des écarts d'assiette et de vitesse verticale. A aucun des copilotes n'avait reçu d'entraînement au pilotage manuel à l'approche et à la récupération du décrochage à haute altitude. C'est la raison pour laquelle j'ai proposé deux recommandations de sécurité :

  • une recommandation de sécurité qui traite de la suppléance du commandant de bord
  • et une recommandation de sécurité qui traite de l'entraînement au pilotage manuel des pilotes.

Pour essayer de comprendre les actions du pilote, j'ai décidé de créer un groupe facteur humain qui va étudier le comportement et les actions du pilote en s'entourant de spécialistes en ergonomie, en sciences cognitives – psychologues et de médecins spécialistes en aéronautique. On continue d'examiner les sièges des pilotes pour essayer de comprendre si le réglage a pu influer sur leurs actions sur les mini manches et on continue aussi de travailler sur les calculateurs de vol pour essayer de récupérer des paramètres qui nous font aujourd'hui défaut dans l'enregistreur réglementaire – le FDR – notamment les valeurs des vitesses qui étaient disponibles côté droit.

Nous avons aussi établi que l'incidence qui est un paramètre qui permet d'activer l'alarme de décrochage, n'est pas directement présentée au pilote. J'ai proposé aussi à cette occasion une recommandation de sécurité sur le sujet qui vous sera présentée un peu plus tard. Et je laisse maintenant la parole au directeur qui va vous présenter les recommandations qui ont été émises à l'occasion de ce rapport d'étape.

Jean-Paul Troadec – Merci. Tout d'abord un mot sur ce que signifie d'émettre une recommandation. Une recommandation ce n'est pas un vœu pieux du BEA. Une recommandation, nous ne la faisons lorsque bien entendu, nous pensons qu'elle est utile à la sécurité mais aussi qu'elle a une chance raisonnable d'être mise en œuvre, parce que lorsque nous faisons une recommandation à une autorité en général, elle doit nous répondre dans les trois mois et nous donner les suites qu'elle entend donner à cette recommandation. Donc c'est quelque chose qui nous engage, qui l'engage également et maintenant, depuis la mise en œuvre de la nouvelle réglementation européenne sur les enquêtes accidents. Nous pouvons dire, nous pouvons donner à cette autorité, faire les commentaires sur sa réponse. Donc on sent bien qu'une recommandation qui n'est pas suivie par une autorité doit être justifiée. Alors à ce stade, nous avons donc pu émettre dix recommandations nouvelles. Ces recommandations bien sûr complètent celles qui ont déjà été émises par le BEA dans ces précédents rapports. Je vous rappelle qu'il y avait une recommandation sur la certification des sondes Pitot qui fait actuellement l'objet d'ailleurs notamment d'un projet de règlement de l'EASA et il y avait également des recommandations sur les enregistreurs de vol. Alors ces nouvelles recommandations découlent de la poursuite de l'enquête. Bien entendu, elles ne sont pas sans doute les dernières que nous ferons un peu plus tard.

Alors trois recommandations concernent l'exploitation, une concerne la certification, elles découlent directement de l'enquête faite ces dernières semaines ainsi que les recommandations concernant les enregistreurs de vol. C''est le travail d'enquête qui a mis en évidence le fait que certains paramètres nous manquaient pour bien comprendre cet événement et enfin dans le cadre d'un groupe de travail qui avait été créé par le BEA suite à l'accident sur les problèmes de localisation des avions qui tombent en mer, ces travaux se sont poursuivis et ont pu aboutir à deux recommandations sur la transmission des données de vol que le BEA prend à son compte dans le cadre de ce rapport.

RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Alors les recommandations concernant l'exploitation : Alors tout d'abord, comme Alain vient de le dire, il s'agit de renforcer les compétences des équipages en pilotage manuel et notamment en pilotage manuel à haute altitude, y compris l'approche et la récupération du décrochage. Je précise que ces recommandations s'adressent à l'EASA et qu'elles ont une portée générale. Il n'y a pas que les défaillances des sondes Pitot qui peuvent amener à la déconnexion du pilotage automatique. D'autres pannes peuvent entraîner cette déconnexion et le pilote se retrouve alors dans une situation de pilotage manuel à haute altitude à laquelle il peut ne pas avoir été suffisamment entraîné.

La recommandation suivante s'adresse à la suppléance du commandant de bord. Lorsque le commandant de bord est absent du cockpit, une partie de ses fonctions sont reprises par un des copilotes et nous estimons que il faudrait définir des critères supplémentaires permettant l'accès à cette fonction afin d'assurer une meilleure répartition des tâches dans les cas d'équipage renforcé donc sur long courrier.

Une recommandation s'adresse à la certification de l'avion et c'est la problématique de l'indication d'incidence. L'incidence n'est pas un paramètre de pilotage mais c'est une information importante pour savoir quelles sont les marges dont dispose l'avion par rapport au décrochage. Cette indication d'incidence n'est pas présentée directement au pilote. Il peut la retrouver quelque part dans son ordinateur mais c'est assez compliqué et donc nous ne souhaitons pas recommander de l'imposer directement mais nous pensons qu'il faut réaliser une étude pour évaluer le bien-fondé d'intégrer la présence d'une indication d'incidence qui soit directement accessible. Nous pensons que dans ce cas-là en particulier, dans le cas de cet accident, si les pilotes avaient eu à leur disposition directe une indication de l'incidence, ils auraient probablement étaient mieux à même de comprendre la situation.

Concernant les enregistreurs de vol donc il s'agit en fait de recommandations qui s'adressent, utiles aux enquêteurs. Aujourd'hui nous enregistrons donc des paramètres, des paramètres techniques de l'avion, des paramètres de vol et des paramètres phoniques. Donc y a deux enregistreurs, il n'y a aucun enregistrement d'images ; or, on sent bien dans cet accident, comme Alain vient de le dire, et comme le montrera encore la poursuite de l'enquête que si on avait une vision précise de ce que voyaient à tout moment les pilotes sur la planche de bord, et bien cet accident serait beaucoup plus facile à comprendre et ce n'est pas le seul cas. Nous avons rencontré beaucoup d'exemples où ces informations nous manquent. C'est une recommandation qui a été faite à plusieurs reprises par le BEA et par d'autres autorités. Malheureusement elle n'a jamais pu déboucher, peut-être parce qu'elle était un peu trop – j'allais dire – un peu trop ambitieuse. Nous nous souhaitons simplement limiter cet enregistrement d'images à la vue de la planche de bord, ce qui revient en fait à l'enregistrement de paramètres. Tout à l'heure, on a évoqué la question de la déviation de route suite probablement à des échos sur le radar vu par les pilotes et bien il n'y a aucun enregistrement de ce qu'ont vu les pilotes sur leur radar et ça, ça nous serait très utile, ça nous serait très utile aujourd'hui.

Mais bien entendu, on sent bien qu'on abord un sujet un peu délicat, pour les pilotes notamment et donc nous pensons que cette recommandation devrait être accompagnée d'une autre recommandation qui définirait des règles strictes de présentation de ces enregistrements et bien afin de garantir qu'ils ne sont utilisés que à des fins de sécurité, en particulier dans le cas d'enquête. Donc cette recommandation pardon cette dernière recommandation s'adresse à l'OACI qui est l'organisme dans lequel on peut on discuter.

Jean-Paul Troadec - Alors s'agissant des paramètres de vol, il y a déjà beaucoup de paramètres de vol qui sont enregistrés. Sur l'A330, il y a 1000 paramètres de vol, alors tous n'ont pas la même importance bien entendu. Malheureusement, certains paramètres qui nous seraient utiles dans cette enquête ne sont pas enregistrés. Par exemple, la connaissance précise aujourd'hui, via les enregistreurs de vols, des paramètres affichés en place droite ne sont pas disponibles donc nous pensons qu'on devrait imposer l'enregistrement de paramètres supplémentaires bien entendu il faudrait en discuter précisément. Il n'y a pas que dans cet accident que la question se pose et donc c'est un sujet qui devrait être examiné au niveau de l'EASA et de la FAA également puisque bien entendu ça concerne tous les avions qu'ils soient de construction américaine ou de construction française ou européenne.

Et enfin, une autre recommandation vise à étudier le bien-fondé d'imposer l'enregistrement de certains autres paramètres alors c'est des paramètres inertiels par exemple, des paramètres anémométriques, là nous pensons qu'il faudrait mener une étude supplémentaire.

Alors les dernières recommandations donc, ont été établies dans le cadre d'un groupe de travail qui est dirigé par le BEA depuis l'accident et qui regroupe différentes autorités et les constructeurs. La problématique bien entendu est liée aux difficultés que nous avons eues à localiser l'épave de l'avion. À l'époque, l'A330 d'Air France diffusait sa position toutes les dix minutes par satellite, et la dernière position de l'avion a été connue 5 minutes avant l'accident, ce qui nous a donné évidemment un grand cercle d'incertitude. Il s'agit donc de réduire au maximum cette difficulté de localisation en réduisant la taille du cercle, en augmentant éventuellement la fréquence de transmission ou en déclenchant la transmission dans des moments particuliers. Donc ce groupe de travail a déterminé qu'il était possible de choisir un certain nombre de paramètres qui étaient des indicateurs d'une situation d'urgence. Une situation d'urgence ça veut dire qu' un accident est très probable et donc à ce moment-là, on déclencherait automatiquement une information, via le système ACARS par exemple, qui donnerait la position de l'avion. Ainsi on pourrait imaginer de retrouver l'épave dans un cercle relativement limité. Nous savons aujourd'hui que les moyens techniques disponibles permettent, avec de grandes chances, de retrouver une épave, de retrouver les enregistreurs. Nous avons fait cette démonstration puisque à 4000 mètres de fond, nous avons pu au bout de quelques jours de recherches seulement, trouver les enregistreurs. Il est certainement aujourd'hui un peu ambitieux d'imaginer qu'on va pouvoir transmettre des paramètres de vol en permanence surtout s'il y en a plusieurs milliers mais en utilisant la technique actuelle des enregistreurs, pouvoir localiser l'épave beaucoup plus facilement serait d'un gain très important.

Une recommandation analogue s'adresse à la balise de détresse, la balise de détresse est un instrument de localisation qui n'est pas très fiable c'est-à-dire qu'elle se détruit souvent au choc et donc il s'agirait de pouvoir l'activer quelques instants avant un éventuel accident.

Alors toutes ces recommandations sont assez bien avancées. Le groupe de travail a bien travaillé et nous pensons que c'est le moment de les recommander.

Alors je voudrais terminer, par la poursuite de l'enquête. Donc la poursuite de l'enquête sous l'autorité d'Alain Bouillard continue. Je pense que la présentation qui a été faite a montré que beaucoup de choses étaient encore à comprendre dans cet accident. Peut-être le plus difficile sera de comprendre ce qu'ont été les actions des pilotes donc là ça nécessite la mise en place d'un groupe de travail facteur humain qui fera appel à des compétences aussi extérieures au BEA.

 

Jean-Paul Troadec - Nous avons certaines compétences dans ce domaine mais nous ferons appel, comme l'a dit Alain, à des spécialistes d'ergonomie etc. pour essayer de comprendre, de comprendre qu'elles ont été et d'analyser qu'elles ont été les actions de l'équipage.

L'examen des pièces de l'avion se poursuit. Vous savez que les pièces ont été débarquées à Bayonne il y a quelques temps, qu'elles sont actuellement dans des hangars de la direction générale de l'armement à Toulouse. Elles sont à notre disposition et, notamment les calculateurs pourraient fournir des informations supplémentaires sur les paramètres de vol. Alors il se trouve que nous avons remonté plus de pièces que nécessaires en réalité. Puisque quand on a commencé à remonter les pièces, on n'était pas sûr de pouvoir lire les enregistreurs. La lecture des enregistreurs nous a donné bon suffisamment d'informations pour qu'on puisse sélectionner les pièces qui vont être examinées. Il y a deux thèmes qui sont, qu'on pourrait qualifier sans doute de plus systémiques. C'est-à-dire que, nous pensons nécessaires d'examiner la façon dont est organisée la sécurité des vols au sein de la compagnie d'Air France et la façon dont sont menées les actions de surveillance des autorités de tutelle.

Toujours maintenant sur le plan technique, il faut également poursuivre l'analyse du fonctionnement des systèmes de l'avion notamment a été évoqué tout à l'heure, le problème de l'alarme de décrochage qui disparaît dans certaines circonstances alors que l'avion est effectivement décroché. Ça a pu correspondre, ça a pu perturber l'équipage dans la compréhension de l'événement. C'est un des sujets qui va être examiné ainsi que d'autres qui sont liés au pilotage de l'avion.

Les deux derniers thèmes sont des thèmes qui sont déjà relativement bien avancés, qui ne sont pas, qui n'ont pas mis en cause l'accident, qui n'ont pas créé l'accident mais en ce qui concerne les actions de recherche et de sauvetage, on sait qu'il a fallu plus de six heures pour déterminer la perte de l'avion et donc les actions de sauvetage ont commencé très tard et ça a sans doute contribué aux difficultés de localisation de l'épave donc cette coordination met en jeu des services de contrôle, elle peut aussi mettre en jeu des services de la compagnie aérienne et, je pense qu'il y a à regarder de près comment cette coordination est assurée, quelles sont les fonctions de chacun. Et puis, enfin il y a la problématique du contrôle aérien dans des zones océaniques là où les radars ne portent plus c'est-à-dire qu'il y a des problèmes de transmission, transmission radio, y a également des problèmes de positionnement, de localisation des avions par les centres de contrôle aérien et il est apparu que dans les circonstances de cet accident, ça n'a pas très bien fonctionné.

Voilà, mesdames et messieurs, merci de votre attention. Maintenant nous pouvons passer aux questions.

– début des questions

 

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Incident on 25 June 2011 to the ATR 72 registered F-OIQU and operated by Air Tahiti, on initial climb, after take-off from Papeete airport (French Polynesia). Report published in English on 23 July 2013.
Accident on 10 June 2008 to the Airbus 310 registered ST-ATN, Flight Sudan Airways 109 at Khartoum Airport, Sudan. Sudanese Air Accident Investigation Central Directorate report.
Serious incident on 16 January 2010 to aircraft EP-IBB at Stockholm/Arlanda Airport, Stockholm county, Sweden. Statens haverikommission, Swedish Accident Investigation Authority report.
Incident on 17 June 2012 to the BAe146 registered EI-RJW at Basel-Mulhouse-Freiburg Airport (France). Final Report published in English on 25 October 2012.
Incident on 18 November 2011 to the ATR 72-212A registered F-OIQO at Moorea aerodrome (French Polynesia). Final Report published in English on 18 October 2012.
Accident on 17 june 2011 to the Piper PA-39 "Twin Comanche" registered G-AYZE at Peille (France). Final Report published in English on 15 October 2012.
Accident on 28 October 2010 off Adélie Land (Antarctica) to the AS 350 B3 Squirrel registered F-GJFJ operated by SAF HELICOPTERES. Final Report published in English on 24 September 2012.
Serious incident on 15 April 2010 south-east of Brive-la-Roche (19) to the Hawker Beechcraft Corporation Beech B200GT registered F-HSFA operated by SEFA. Final Report published in English on 20 August 2012.
Accident on July 12, 2010 to the Bombardier CRJ700 registered F-GRZN at Bilbao Airport (Spain). Final Report published in English on 25 July 2012.
Accident on 4 April 2011 to the Robin DR400-120 registered F-GABB at Le Touquet Paris-Plage aerodrome (62). Final Report published in English on 24 July 2012.
Accident on 25 July 2010 to the Schweizer 269 C helicopter registered F-GJGQ at Coullons (45). Final Report published in English on 24 July 2012.
Accident on 24 May 2012 to the aircraf Embraer ERJ 145 MP registered F-GUBF at Ljubljana aerodrome (Slovenia), runway 31. Final Report published in English on 24 July 2012.
Serious incident on 17 January 2011 to the Boeing 777 registered F-GSPM in cruise, over the Atlantic ocean. Final Report published in English on 16 July 2012.
Serious incident on 16 August 2008 on take-off from Paris Charles de Gaulle Airport (95) to the Boeing 737-800 registered SU-BPZ operated by AMC Airlines. Final Report published in English on 29 August 2011.
Accident on 1st June 2009 between Rio and Paris to the Airbus A330-203 registered F-GZCP, flight AF 447. Final Report, published on 5 July 2012.
 




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