Incidents en Transport Aérien

En janvier 2004, le BEA publiait son premier numéro d'Incidents en Transport Aérien. Cette revue présentait par thème les risques et les causes liés à des incidents survenus en France ou à des exploitants français. En août 2011, le BEA a souhaité interrompre cette publication au profit de rapports d'enquête systématiquement mis en ligne sur son site. Au cours de ces sept années, les thématiques suivantes ont été traitées :

Numéro 13 : Pertes de séparation en région terminale

Les pertes de séparation en région terminale, dont le risque associé est la collision en vol, restent nombreuses malgré l’introduction de systèmes pour prévenir ces situations dangereuses. Du fait de la densité, de la complexité et de la dynamique du trafic, les conflits sont difficiles à détecter et à corriger rapidement. Les incidents présentés dans cette publication, sélectionnés parmi un grand nombre, montrent la diversité des causes et des conséquences liées aux pertes de séparation.

 

Numéro 12 : Incapacité de l'équipage de conduite

Les incidents présentés dans cet ITA démontrent que le risque lié aux conditions médicales peut être parfois sous-évalué dès lors que le certificat médical a été obtenu. La décision de ne pas effectuer le vol en raison de troubles de santé jugés comme mineurs est difficile à prendre. Pourtant les troubles peuvent devenir rapidement incapacitants et perturber la conduite du vol. 

 

Numéro 11 : Péril animalier

La prévention du risque animalier consiste à identifier et évaluer le danger que constitue la présence d’animaux pour que des mesures visant à réduire les risques associés soient le plus efficace possible. Les incidents présentés dans cette publication, sélectionnés parmi un grand nombre, exposent les principaux risques consécutifs à une ingestion d’oiseaux par les réacteurs. Les accidents récents survenus en novembre 2008 à Rome et en janvier 2009 dans le fleuve Hudson soulignent la nécessité de prendre la mesure de ces risques. 

 

Numéro 10 : Circulation d'aérodrome

La circulation des aéronefs autour d’un aérodrome s’inscrit dans un contexte dynamique qui exige l’interprétation continue d’informations de la part des pilotes et des contrôleurs. A partir de cette interprétation, chacun se construit une représentation de la situation qui lui permet d’anticiper les évolutions du trafic et de planifier des actions. Cependant, les intervenants peuvent avoir des représentations différentes de la réalité qui peuvent conduire à des erreurs. Face à la variété, la densité et la complexité du trafic évoluant dans la circulation d’aérodrome, ces erreurs sont difficiles à détecter et à corriger rapidement d’autant que les systèmes disponibles pour prévenir les situations dangereuses demeurent limités.

 

Numéro 9 : Pannes hydrauliques

La plupart des aéronefs de transport public sont conçus avec un ou plusieurs circuits hydrauliques selon le niveau de criticité des systèmes alimentés. La mise en pression de chaque circuit peut aussi faire l’objet de redondances. Les procédures associées aux pannes sont donc adaptées à l’architecture des systèmes et à leurs spécificités. Des pannes causées par des capteurs défectueux ou par des événements qui ne sont pas d’origine hydraulique sont plus complexes à identifier et à traiter. L’application des procédures peut parfois prêter à confusion et des problèmes d’interprétation de ces procédures peuvent conduire à des situations non prévues par le constructeur.

 

Numéro 8 : Incursions sur piste

Les collisions sur piste sont rares mais leurs conséquences sont souvent graves. En France, la dernière remonte à mai 2000. Les incursions sur piste, beaucoup plus fréquentes, constituent des précurseurs. Leur prévention est un des moyens efficaces de lutter contre ce risque. Depuis quelques années de nouveaux systèmes d’alerte sur les situations anormales sont à l’essai. Cependant, la sécurité dans ce domaine repose en grande partie sur le maintien de la conscience du risque au travers du retour d’expérience. 

 

Numéro 7 : Opérations en conditions hivernale

La présence de neige sur une piste au décollage et à l’atterrissage, la nécessité de dégivrer un avion avant le départ, sont des conditions rencontrées peu fréquemment sur les aéroports français. Pour maintenir un niveau de sécurité équivalent à celui obtenu en dehors de ces conditions, tous les intervenants doivent être prêts à agir comme si ces circonstances particulières faisaient partie de la routine. Les actions des équipages sont évidemment cruciales, mais la qualité de l’assistance au sol l’est tout autant. Les exemples ci-dessous soulignent certaines spécificités de ces opérations. 

 

Numéro 6 : Sorties longitudinales de pistes à l'atterrissage

Les performances à l’atterrissage apparaissent rarement comme une limitation, hormis sur des pistes courtes ou sur des pistes dont la contamination est connue. Les limitations à l’atterrissage prévues par la réglementation incluent des marges importantes qui prennent en compte de nombreuses variables opérationnelles. Il suffit cependant de cumuler plusieurs facteurs défavorables pour que ces marges disparaissent. C’est ce qui est illustré ici par l’analyse de quelques événements.

 

Numéro 5 : Gradients de vent et turbulence

Ce numéro présente quatre événements liés à des phénomènes météorologiques, vents forts en altitude ou mouvements convectifs associés à des cumulonimbus. Bien que de natures différentes, ces exemples présentent des points communs : évolution très rapide des conditions, détection tardive, réactions parfois inappropriées, manque de relais de l’information par les équipages. Parce que leur caractérisation en vol est délicate et que les prévisions météorologiques restent souvent imprécises, ces phénomènes peuvent être sous-estimés et mal maîtrisés. La sensibilisation des différents acteurs, la réactualisation en vol des informations permettant une meilleure anticipation et une vigilance accrue à l’approche des zones à risques peuvent aider les équipages à les éviter ou à en réduire les effets.

 

Numéro 4 : Touchers de fuselage au décollage et à l'atterrissage

Compte tenu de la diversité des événements pouvant survenir au cours d’un vol, il est difficile d’offrir un entraînement permettant de traiter chaque cas. La connaissance des difficultés rencontrées par les uns peut alors utilement nourrir la réflexion des autres et enrichir leur savoir-faire. C’est dans cet esprit que ce bulletin propose trois exemples de dépassement d’assiette au cours de phases critiques du vol, rotation au décollage et arrondi à l’atterrissage.

 

Numéro 3 : Evénements TCAS

La catastrophe d’Überlingen et divers incidents spectaculaires liés à la circulation aérienne ont impliqué le TCAS, amenant peut-être un doute au sein de la communauté aéronautique sur la maturité de ce système. Or, le TCAS, dans un espace aérien de plus en plus complexe et fréquenté, est un outil de rattrapage efficace, désormais essentiel pour l’anti-abordage. En effet, il ne s’agit pas seulement d’une nouvelle alarme, mais bien d’un système de détection puissant, exploitant des données actualisées toutes les secondes, qui prend le relais lorsque les outils du contrôle ne sont plus assez précis, et qui propose une réponse cohérente aux équipages concernés. 

 

Numéro 2 : Coordination avec les services au sol

La sécurité repose principalement sur l’application de règles précises à chaque étape du vol. A ce titre, les phases au sol font bien sûr partie du vol. La communication y est essentielle pour que l’impact des actions individuelles sur l’ensemble des opérations soit bien perçu par chacun. Le succès de cette communication dépend notamment de l’existence d’un référentiel commun entre les différents acteurs du système. Les quelques situations décrites dans ce numéro soulignent cet aspect. On y trouve des cas où un déficit de communication a engendré une situation délicate et, inversement, des exemples qui illustrent des incidents détectés et corrigés grâce à une communication particulièrement efficace. 

 

Numéro 1 : Givrage

La neige et la glace ont été à l’origine de nombreux accidents à travers le monde(1). Même si les risques sont bien identifiés et très largement connus, certaines circonstances peuvent conduire à des décisions influencées par des appréciations sous-estimées ou des biais de confirmation, se traduisant par des situations inattendues pour les équipages. De telles situations sont illustrées dans ce premier numéro.

 


 

Numéro spécial : Approches non stabilisées

Ce numéro spécial fait suite au symposium sur les ANS (Approches Non Stabilisées) organisé le 29 novembre 2006 par la direction générale de l’Aviation civile auquel participaient les principaux acteurs du transport aérien français. Il s’adresse, de même que les précédents numéros d’Incidents en Transport Aérien (ITA), aux pilotes, instructeurs, officiers de sécurité des vols ainsi qu’aux contrôleurs de la circulation aérienne et plus généralement tous ceux qui sont impliqués dans la sécurité des vols. 

 

Numéro spécial : Givrage des aeronefs

La neige et la glace ont été à l’origine de nombreux accidents à travers le monde. Citons notamment :

  • B737 Washington (USA), 13 janvier 1982
  • F28 Dryden (Canada), 10 mars 1989
  • MD-81 Götrorra (Suède), 27 décembre 1991
  • ATR 42 Roselawn (USA), 25 octobre 1998

Même si les risques sont bien identifiés et très largement connus, certaines circonstances peuvent conduire à des décisions influencées par des appréciations sousestimées ou des biais de confirmation, se traduisant par des situations inattendues pour les équipages. De telles situations sont illustrées dans le présent numéro.