RAPPORT

relatif à l'abordage entre

le PA 28 immatriculé D-EIBH

et le Cessna 172 immatriculé HB-CLW

survenu le 23 juillet 1993

à la verticale de la commune de Massingy (74)

D-BH930723

H-LW930723

 

AVERTISSEMENT

SYNOPSIS

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement des vols

1.2 Tués et blessés

1.2.1 PA 28 D-EIBH

1.2.2 C172 HB-CLW

1.3 Dommages aux aéronefs

1.4 Autres dommages

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 PA 28 D-EIBH

1.5.2 C172 HB-CLW

1.5.3 Personnel du contrôle

1.6 Renseignements sur les aéronefs

1.6.1 PA 28 D-EIBH

1.6.2 Cessna C172 HB-CLW

1.7 Conditions météorologiques

1.8 Aides à la navigation

1.9 Télécommunications

1.9.1 Communications radio

1.9.2 Échanges téléphoniques entre Genève et Chambéry (cf. annexe 1)

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

1.11 Enregistreurs de bord

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

1.12.1 Le PA 28 D-EIBH

1.12.2 Le Cessna 172 HB-CLW

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

1.13.1 Occupants du D-EHBI

1.13.2 Occupants du HB-CLW

1.14 Incendie

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

1.15.1 Sur le D-EIBH

1.15.2 Sur le HB-CLW

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Evaluation de l'heure de l'abordage

1.16.2 Vitesses des aéronefs

1.16.3 Reconstitution des trajectoires des aéronefs (cf. annexe 4)

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Règles de l'air

1.18.2 Espaces aériens

1.18.3 Cartographie

1.18.4 Témoignages

2 - ANALYSE

2.1 Trajectoires des aéronefs (cf. annexes 2 et 4)

2.2 Cap des aéronefs

2.3 Détection visuelle du conflit

2.4 Actions du contrôle

2.4.1 Sur le trafic aérien

2.4.2 Choix des routes attribuées

2.4.3 Affectation de l'altitude

2.4.4 Interface entre Genève et Chambéry

2.5 Aspect circulation aérienne

2.5.1 Le contrôle de la circulation aérienne

2.5.2 Les espaces aériens et les services rendus

2.5.3 La cartographie

2.6 Compréhension de l'événement par les contrôleurs

2.6.1 Le contrôleur de Chambéry

2.6.2 Le contrôleur de Genève

2.6.3 Analyse de ces réactions

3 - CONCLUSIONS

3.1 Faits établis par l'enquête

3.2 Causes probables

ANNEXE 1

ANNEXE 2

ANNEXE 3

ANNEXE 4

ANNEXE 5

ANNEXE 6

ANNEXE 7

ANNEXE 8

ANNEXE 9

ANNEXE 10

AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenu le Bureau Enquêtes-Accidents sur les circonstances et les causes de cet accident.

Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale et à la Directive 94/56, l'analyse de l'événement n'a pas été conduite de façon à établir des fautes ou évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents.

En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.

 

SYNOPSIS

Date de l'accident

Vendredi 23 juillet 1993 à 15 h 30 UTC

Aéronefs

1. Piper PA 28 R-200 immatriculé D-EIBH

2. Cessna C172 R immatriculé HB-CLW

Lieu de l'accident

Commune de Massingy (74) lieu dit Pringy

Propriétaires et exploitants

1. D-EIBH :privé

2. HB-CLW /Klemm Aviation, Bale

Nature des vols

1. D-EIBH : aviation générale, vol privé

2. HB-CLW : aviation générale, vol d'instruction

Personnes à bord

1. D-EIBH : le pilote et un passager

2. HB-CLW : un élève, un instructeur et une pilote comme passagère

~~~~~~~~~

Résumé

Après avoir traversé l'espace aérien contrôlé de classe C de la TMA de Genève, le PA 28 D-EIBH et le Cessna 172 HB-CLW entrent en collision en vol de croisière à l'intérieur de l'espace aérien contrôlé de classe E de la TMA de Chambéry.

Conséquences

 

personnel

matériel

tiers

 

tués

blessé

indemnes

 

 

D-EIBH

2

-

 

détruit

 

HB-CLW

-

-

3

peu endommagé

 

 

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement des vols

Le 23 juillet 1993 le PA 28 D-EIBH effectue un vol privé à destination de Béziers-Vias (France) en provenance de Donauworth-Genderginden (Allemagne), sous plan de vol VFR. A son bord se trouvent le pilote et un passager.

Le Cessna 172 HB-CLW est en route pour Valence (France) en provenance de Bale-Mulhouse (aérodrome franco-suisse), sous plan de vol VFR, pour un vol d'instruction ayant pour thème le voyage à l'étranger. Trois personnes sont à bord : un instructeur, un élève et une passagère, également pilote privé.

Les deux aéronefs viennent de traverser l'espace aérien contrôlé de classe C de Genève et ont pénétré dans l'espace aérien contrôlé de classe E de Chambéry. L'organisme du contrôle de la circulation aérienne de Genève invite les pilotes à contacter Chambéry. A 15 h 29 le D-EIBH appelle Chambéry-Approche pour l'informer de sa présence. Deux minutes plus tard le HB-CLW appelle à son tour Chambéry et lui signale immédiatement l'abordage.

Sous le choc le D-EIBH part en spirale et s'écrase au sol. Les deux occupants sont tués, l'appareil détruit. Après avoir décrit quelques cercles par la droite au-dessus du lieu de l'impact au sol du PA 28 et repris contact avec le contrôle de Genève le pilote du Cessna 172 décide de se dérouter sur l'aérodrome de Genève. L'appareil s'y pose quarante-cinq minutes plus tard. Il n'a subi que quelques dégâts sans conséquence sur les qualités de vol.

1.2 Tués et blessés

1.2.1 PA 28 D-EIBH

blessures

équipage

passagers

autres personnes

mortelles

1

1

-

graves

-

-

-

légères/aucune

-

-

-

1.2.2 C172 HB-CLW

blessures

équipage

passagers

autres personnes

mortelles

-

-

-

graves

-

-

-

légères/aucune

2

1

-

1.3 Dommages aux aéronefs

Le D-EIBH est détruit.

Le HB-CLW a subi des dommages mineurs au train principal, sous le fuselage et au bas de la porte gauche d'accès à la cabine.

1.4 Autres dommages

A la fin de sa chute le PA 28 a occasionné de légers dégâts à la végétation.

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 PA 28 D-EIBH

Pilote, en place gauche :

homme âgé de 57 ans de nationalité luxembourgeoise, titulaire de la licence de pilote privé avion numéro 2552-BYLAS délivrée à Munich le 26 octobre 1972 et valide jusqu'au 29 novembre 1993.

Mention portée sur la licence : port de lunettes obligatoire

Heures de vol :

- totales au 27 mars 1993 : 1809 h

- totales sur le type : 150 h environ

Passager, en place droite :

Homme âgé de 57 ans de nationalité allemande, titulaire de la licence de pilote privé avion numéro 3359-BYLAS délivrée à Munich le 27 décembre 1971 et valide jusqu'au 22 juillet 1994. Environ 1000 heures de vol.

1.5.2 C172 HB-CLW

Instructeur, en place droite :

Homme âgé de 41 ans de nationalité suisse

Licence de pilote professionnel n° 19938 délivrée en Suisse le 25 janvier 1993, valide jusqu'au 18 janvier 1994. Qualifications : pilote professionnel IFR, instructeur pilote privé avion.

Heures de vol au jour de l'accident:

- totales : 4737 h

- totales sur le type : 38 h 35

- dans les 90 derniers jours : 108 h 50

- dans les 30 derniers jours : 3 h 55

- dans les 24 dernières heures  : 1 h 45

Elève en place gauche :

Homme âgé de 38 ans, de nationalité suisse

Licence de pilote privé avion n° 19529 délivrée en Suisse le 1er juin 1983, valide jusqu'au 19 février 1994.

Heures de vol :

- totales : 225 h 20

- totales sur type : 52 h 30

- dans les 90 derniers jours : 2 h 45

- dans les 30 derniers jours : 2 h 45

- dans les 24 dernières heures : 1 h 45

La passagère en place arrière droite, de nationalité suisse était titulaire d'une licence de pilote privé.

1.5.3 Personnel du contrôle

Contrôleur en poste sur la position Genève Terminal :

homme âgé de 55 ans de nationalité suisse, licence de contrôleur de la circulation aérienne en date du 21 janvier 1963, valide jusqu'au 26 mai 1996.

Relevé à 15 h 17, par :

homme âgé de 45 ans de nationalité suisse, licence de contrôleur de la circulation aérienne en date du 14 juin 1974, valide jusqu'au 17 juin 1997.

Contrôleur en poste à l'Approche de Chambéry :

homme âgé de 43 ans de nationalité française, contrôleur de la circulation aérienne depuis avril 1971. Affecté à Chambéry le 1er août 1991, qualifié contrôleur Approche sur cet aérodrome le 19 décembre 1991.

1.6 Renseignements sur les aéronefs

1.6.1 PA 28 D-EIBH

Propriétaire et exploitant : privé

Cellule :

constructeur : Piper Aircraft Corporation USA

type : PA 28 R-200 Cherokee Arrow

numéro de série : 28 R-7235255

certificat de navigabilité numéro 6621 délivré le 20 septembre 1972

certificat d'immatriculation numéro 6621 délivré le 17 novembre 1992

heures de vol totales : 1445 h

depuis grande visite : 160 h

Le D-EIBH était équipé d'un pilote automatique trois axes, d'un transpondeur, d'un alticodeur et de l'équipement nécessaire au vol en IFR. Il était de couleur blanche avec une bande jaune vif et une bande noire le long du fuselage, les saumons d'aile et de dérive et le cône d'hélice en jaune vif.

Moteur :

marque : Lycoming

type : IO 360 C1C

numéro de série : RL-10468-51-A

heures de fonctionnement totales : 1445 h

depuis la dernière visite d'entretien : 203 h

Vitesse de vol en croisière : 135/140 noeuds

1.6.2 Cessna C172 HB-CLW

Propriétaire exploitant : Klemm Aviation

Cellule :

constructeur : Cessna Aircraft Company USA

type : C172 R

numéro de série : 17274391

certificat de navigabilité numéro CLW/b/1

certificat d'immatriculation numéro CLW/a/2 délivré le 11 mars 1993

heures de vol totales : 3009 h

heures de vol depuis grande visite : 39 h

Le HB-CLW était équipé des instruments nécessaires au vol en IFR, d'un transpondeur et d'un alticodeur. Il n'était pas équipé d'un pilote automatique. Il était de couleur blanche avec deux bandes rouges le long du fuselage et les saumons d'ailes, de plan fixe et de dérive rouges.

Moteur :

marque : Lycoming

type : O-320-D2J

numéro de série : RL.15158.39A

heures de fonctionnement totales : 1237 h 40

depuis la dernière visite d'entretien : 37 h 40

Vitesse de vol en croisière : 120 noeuds

1.7 Conditions météorologiques

La France et l'Europe de l'est étaient soumises à des conditions anticyclonique rejetant un courant perturbé au nord du 50 ème parallèle. Le ciel était clair ou très peu nuageux sur la Suisse et la Haute Savoie.

Les conditions météorologiques à l'heure de l'accident fournies par la station météorologique de Chambéry, étaient les suivantes :

Le vent à 8000 pieds était du nord-ouest pour 10 noeuds environ.

Position du soleil.

En prenant comme point de référence l'aérodrome d'Annecy (45° 55' 52" N et 006° 06' 26" E) non loin de la verticale duquel les aéronefs sont passés peu de temps avant l'abordage, la position du soleil au moment de l'accident était en azimut  de 261°, en hauteur  de 37°.

1.8 Aides à la navigation

Les deux aéronefs volaient en VFR et en VMC.

La traversée de l'espace de classe C, espace contrôlé par Genève Terminal (voir chapitre 1.16 Renseignements supplémentaires), se fait sous contrôle radar. La détection radar est réalisée par une antenne monopulse située sur la Dole, dans le Jura suisse, au nord du col de la Faucille à une altitude de 1677 m, par 46° 25' 32" N, 006° 06' 02" E. L'équipement était en état de fonctionnement le jour de l'accident. Cette détection est enregistrée dans les locaux techniques de Genève Contrôle ce qui a permis de connaître les trajectoires des aéronefs (cf. annexe 2).

Une des transits de la TMA de Genève, le transit sud Alfa, s'appuie sur deux VOR : le VOR "FRI" en Suisse et le VOR "TDP" en France. Ces deux installations fonctionnaient normalement le jour de l'accident.

1.9 Télécommunications

Les transcriptions des radiocommunications sont fournies en annexe 1.

1.9.1 Communications radio

1.9.1.1 Sur 127,3 MHz, fréquence de Genève Terminal

Premiers contacts

Les premiers contacts avec Genève Terminal ont respectivement eu lieu à 14 h 59 min 16 pour le HB-CLW et à 15 h 07 min 33 pour le D-EIBH soit à huit minutes dix-sept d'intervalle.

Niveaux de vol, altitudes

Peu de temps après le premier contact, à 14 h 59 min 37, le HB-CLW se signale au niveau 85 : "Flight level eight five maintaining".

Immédiatement après, à 14 h 59 min 39, le contrôleur lui demande de descendre à 8000 pieds au QNH  : "Roger descend to eight thousand feet, one zero two four".

A 14 h 59 min 49, après que le pilote ait accusé réception, le contrôleur précise la route : "Roger, continue route Alpha".

A 15 h 01 min 36 le HB-CLW se signale atteignant 8000 pieds QNH : "Hotel Lima Whiskey reaching eight thousand feet on QNH".

A 15 h 07 min 40, lors du premier contact, le D-EIBH se signale au niveau 85 : "Heu de Bravo Hotel P. A. vingt-huit on passe Fribourg approchons maintenant Thonon niveau quatre-vingt cinq et nous affichons quarante cinq cinquante trois".

En réponse, à 15 h 07 min 48, le contrôleur précise la route et demande au pilote de descendre à 8000 pieds au QNH : "Bravo Hotel continuez route heu... Bravo et descendez à huit mille pieds QNH mille vingt-quatre".

A 15 h 09 min 37 le D-EIBH rappelle stable à 8000 pieds : "Bravo Hotel huit mille pieds".

Changements de fréquence de Genève Terminal vers Chambéry Approche

A 15 h 28 min 04 le D-EIBH sollicite l'autorisation de contacter Chambéry : "Nous sommes Rumilly, est-ce qu'on peut passer avec Chambéry cent vingt-trois sept ?"

Le contrôleur répond immédiatement par l'affirmative : "Oui, également cent vingt-trois sept Chambéry Approche au revoir Monsieur bonne fin de journée".

Vingt et une secondes plus tard, à 15 h 28 min 33 le contrôleur demande au HB-CLW de contacter Chambéry Approche : "Lima Whiskey contact Chambéry Approach for crossing their TMA on one two three decimal seven good bye".

 

1.9.1.2 Fréquence 123,7 MHz, Chambéry Approche

Le D-EIBH appelle Chambéry à 15 h 29 min 07.

A 15 h 29 min 17 le pilote donne les renseignements concernant son vol : "Delta Bravo Hotel un PA vingt-huit en provenance de Echo Delta Mike Quebec à Béziers nous approchons maintenant du point Novembre au nord du lac au niveau quatre heu vingt-quatre vingt".

A 15 h 29 min 33 Chambéry Approche autorise le transit : "Delta Bravo Hotel le transit autorisé le Novembre Hotel mille vingt-quatre unité zéro deux quatre et vous continuez sur le VOR Tango Delta Papa ?".

Immédiatement après, à 15 h 29 min 44 on perçoit des crachotements entrecoupés de messages ou de parties de message : "crachotements ... de Bravo Hotel ... crachotements ... a per... crachotements ... c'est la mort ... c'est la mort ... crachotements ...".

Ces crachotements cessent définitivement à 15 h 30 min 02 après s'être superposés à la transmission d'un autre appareil.

Après l'abordage

Le HB-CLW appelle Chambéry une première fois à 15 h 30 min 40. Resté sans réponse cet appel est réitéré à 15 h 31 min 09.

L'Approche de Chambéry répond et à 15 h 31 min 17 le HB-CLW signale qu'il a eu une collision avec un autre appareil : "Chambéry we have a collision with an other aircraft and we are squawking four five five two".

En réponse Chambéry Approche demande quel est le type d'appareil, son terrain de départ et sa destination : "Charlie Whiskey precise please type of aircraft departure and destination". Le pilote donne les renseignements demandés, le contrôleur autorise la traversée de la TMA en précisant le QNH et la route puis le pilote précise encore qu'il est entré en collision avec un autre aéronef et que ce dernier est endommagé - "Euh Hotel Lima Whiskey we have a collision with an other aircraft and the other aircaft is damaged". Le contrôleur lui demande alors s'il a l'indicatif de l'autre appareil - "You have call sign of the other aircraft".

Le pilote du HB-LCW répète qu'il y a eu collision avec un autre aéronef. Le contrôleur répond à l'appel d'un F-GAKX, puis tente en vain de faire répéter son message au HB-CLW. Il est 15 h 32 min 47.

A 15 h 32 min 40, le HB-CLW est revenu sur la fréquence de Genève Terminal. Il signale qu'il vient d'entrer en collision avec un autre aéronef - "Heu we have had a collision with an other aircraft at, around this position". Ce à quoi le contrôleur répond qu'il ne voit pas d'autre aéronef sur son écran et demande si le pilote a contacté Chambéry - "Roger, I don't see any other aircraft heu on my screen at the moment heu did you contact Chambéry". Le pilote lui répond par l'affirmative et ajoute que Chambéry n'a pas exactement compris ce qu'il voulait - "Affirm, heu but they don't understand exactly what we want" -.

Suivent entre 15 h 33 min 17 et 15 h 34 min 36 une série d'échanges au cours desquels on relève :

A partir de cet instant Genève Terminal garde l'appareil en fréquence et l'assiste jusqu'à l'atterrissage sur l'aérodrome de Genève Cointrin.

 

1.9.2 Echanges téléphoniques entre Genève et Chambéry (cf. annexe 1)

Avant l'abordage il n'y a pas eu d'échange téléphonique entre Genève et Chambéry concernant les vols du D-BEIH et du HB-CLW.

Dès le retour sur sa fréquence du HB-CLW Genève Terminal appelle Chambéry Approche et l'informe qu' "un Cessna signale un avion crashé" puis précise la position "dans le zéro zéro trois de chez toi pour treize nautiques".

Après que le contrôleur de Genève ait précisé qu'il s'agit du Charlie Lima Whiskey le contrôleur de Chambéry lui dit : "Je n'arrivais pas à comprendre ce qu'il disait et puis il m'a quitté donc".

Le contrôleur de Genève ajoute : "Alors il fait des trois cent soixante à treize nautiques dans le nord de chez toi il dit qu'un avion s'est crashé là".

La communication s'arrête puis Genève rappelle immédiatement Chambéry et précise l'événement : "Charlie Lima Whiskey qui s'est tapé, avec un autre" puis "L'autre c'est Charlie Lima Whiskey qui a tapé dans un autre avion" et enfin "Collision oui le Lima Whiskey vole toujours l'autre il est tombé".

Chambéry répond : "C'est le Delta Echo India Bravo Hotel je parie" et alors que le contrôleur de Genève dit qu'il ne sait pas, le contrôleur de Chambéry ajoute : "Oui parce que j'ai entendu ça gueulait ça gueulait ça gueulait à bord".

Genève et Chambéry se mettent ensuite d'accord sur leurs interventions sur le site de l'accident.

 

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

Sans objet

 

1.11 Enregistreurs de bord

La réglementation n'impose pas d'enregistreur sur ces types d'appareils. Ils n'en étaient pas équipés.

 

1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

1.12.1 Le PA 28 D-EIBH

Le D-EIBH est tombé dans un bosquet créant une trouée verticale dans les arbres. Toute la longueur de le partie supérieure de la cellule, le capot moteur, l'hélice et son cône ont subi des endommagements démontrant que lors de l'impact avec le sol l'appareil était sur le dos incliné nez en bas.

Le pilote automatique trois axes était sur "marche".

Des débris ont été retrouvés dans un champ à 600 mètres au nord de ce bosquet. Il s'agit :

La dérive et la gouverne de direction n'ont pas été retrouvées. Il convient de noter que les ruptures sur les attaches de liaison cellule/dérive visibles côté cellule sont des ruptures en statique, conséquences d'un effort horizontal dans le sens avant/arrière.

 

1.12.2 Le Cessna 172 HB-CLW

Après l'abordage le HB-CLW a pu poursuivre son vol et se dérouter sur Genève. Plusieurs traces consécutives à l'abordage sont visibles sur la partie inférieure de l'appareil.

On note la présence d'un trou dans le coin inférieur arrière de la porte d'accès gauche. Ce trou a été provoqué par la masselotte montée à l'avant supérieur de la gouverne de direction du PA 28. Cette masselotte a été retrouvée sous le tapis de sol de la cabine. Sur ce tapis ont également été retrouvés des éclats de verre provenant de la verrine du feu anti-collision du PA 28 situé sur la dérive, à l'avant immédiat de la masselotte.

On note également des traces de peinture jaune provenant du D-EHBI sous le fuselage, entre les deux barres du train principal.

Les carénages en composite des roues du train principal sont endommagés. Le carénage droit est le plus fortement touché et comporte des traces de la même peinture jaune sur sa face interne, côté fuselage.

 

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

1.13.1 Occupants du D-EHBI

Les corps très mutilés des occupants du D-EIBH ont été retrouvés dans l'épave de l'appareil. Tous deux étaient retenus par leur ceinture de sécurité. Compte tenu de la quantité négligeable de sang qui a pu être prélevée sur le corps du pilote, l'analyse du taux d'alcoolémie n'a pas été possible.

 

1.13.2 Occupants du HB-CLW

Les occupants du HB-CLW n'ont pas été physiquement touchés. Aucun contrôle d'alcoolémie n'a été réalisé à leur arrivée à Genève.

1.14 Incendie

Aucun incendie ne s'est déclaré, ni au moment de l'abordage, ni à l'impact au sol.

 

1.15 Questions relatives à la survie des occupants

1.15.1 Sur le D-EIBH

Les conséquences de l'abordage et l'impact au sol laissaient très peu de chances de survie aux occupants.

 

1.15.2 Sur le HB-CLW

Aucune partie vitale pour le vol de l'aéronef n'ayant été touchée et les conséquences de l'abordage n'ayant pas eu d'influence sur son comportement en vol, l'appareil a pu se poser. Ses occupants ont survécu à l'événement.

 

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Evaluation de l'heure de l'abordage

A l'aide de la transcription des échanges radio l'abordage peut être estimé avoir eu lieu entre 15 h 29 min 17, fin du message de position transmis par le PA 28 à Chambéry, et 15 h 29 min 44, début du message de détresse du même appareil. La fourchette est de 27 secondes, durée pendant une partie de laquelle Chambéry répond au PA 28.

Les troisième et quatrième colonnes du relevé de suivi radar (cf. annexe 2) fournissent les positions des coordonnées radar en X, Y. Les coordonnées les plus proches les unes des autres se situent dans le créneau horaire de 15 h 29 min 32 à 15 h 29 min 37 pour les deux pistes

L'estimation de l'heure de l'abordage à l'aide du relevé se situe à l'intérieur de l'estimation trouvée à partir des échanges radio.

 

1.16.2 Vitesses des aéronefs

Des vitesses sont disponibles dans le relevé numérique du suivi radar (cf. annexe 3). Ces vitesses, inscrites dans la sixième colonne, sont des vitesses "radar", calculées par les systèmes sol. Leurs fluctuations sont dues au système de calcul plus qu'à de réelles variations de la vitesse des aéronefs. Les moyennes des vitesses calculées radar sont cependant très sensiblement similaires aux vitesses "sol" des aéronefs.

Vitesse du PA 28 : dans la minute qui précède l'abordage les vitesses calculées radar sont de 

soit une vitesse moyenne de 139 noeuds.

Vitesse du C 172 : dans la minute qui précède l'abordage les vitesses calculées radar sont de 

soit une vitesse moyenne de 106 noeuds.

 

1.16.3 Reconstitution des trajectoires des aéronefs (cf. annexe 4)

La reconstitution des trajectoires des aéronefs a été réalisée en reportant les trajectoires restituées par l'enregistrement radar sur un fond de carte au 500 000 ème, carte utilisée par les pilotes.

 

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion

Sans objet.

 

1.18 Renseignements supplémentaires

1.18.1 Règles de l'air

Les aéronefs évoluaient sous plan de vol VFR. Ils devaient donc maintenir des conditions météorologiques de vol à vue et devaient assurer la prévention des abordages. A ce titre, dans les espaces aériens suisse et français, sont appliquées les normes et pratiques recommandées établies dans l'Annexe 2 à la Convention de Chicago, "Règles de l'air".

Au paragraphe 3.2 cette Annexe établit

[qu'] "Il importe que la vigilance exercée en vue de déceler les risques d'abordage ne soit pas relâchée à bord des aéronefs en vol, quels que soient le type de vol et la classe de l'espace dans lequel l'aéronef évolue, et au cours des évolutions sur l'aire de mouvements de l'aérodrome".

[que] "L'aéronef qui a la priorité de passage conservera son cap et sa vitesse, mais aucune disposition des présentes règles ne dispensera le pilote commandant de bord d'un aéronef de l'obligation de prendre les dispositions les plus propres à éviter un abordage" (3.2.2.).

"Routes convergentes. [que] Lorsque deux aéronefs se trouvant à peu près au même niveau suivront des routes convergentes, celui qui verra l'autre à sa droite s'en écartera" (3.2.2.3).

 

1.18.2 Espaces aériens

Avant l'abordage les aéronefs avaient traversé l'espace aérien contrôlé de classe C géré par Genève Terminal. Au moment de l'abordage ils étaient dans l'espace aérien contrôlé de classe E géré par l'Approche de Chambéry / Aix les Bains.

En matière d'espaces aériens et de services rendus, la Suisse applique l'intégralité des normes internationales définies dans l'Annexe 11 à la Convention de Chicago "Services de la circulation aérienne".

 

1.18.2.1 Généralités (Chapitre Définitions de l'Annexe 11)

Espace aérien contrôlé :

Espace aérien de dimension définies à l'intérieur duquel le service du contrôle de la circulation aérienne est assuré aux vols IFR et VFR selon la classification de l'espace aérien.

Note : le terme espace aérien contrôlé est un terme générique désignant les espaces aériens de classe A, B, C, D et E.

Remarque : les classes d'espace B et C ne sont pas utilisées en France.

Service du contrôle de la circulation aérienne :

Service assuré dans le but

a) d'empêcher les abordages entre aéronefs,

b) d'accélérer et de régulariser la circulation aérienne.

Le service du contrôle est rendu avec quelques nuances en fonction de la classe d'espace considérée et selon le régime de vol (IFR ou VFR) :

sont admis les vols IFR et les vols VFR. Dans cet espace les organismes du contrôle de la circulation aérienne assurent les espacements entre les vols IFR et entre les vols IFR et VFR, et fournissent des informations de trafic aux vols VFR sur les autres vols VFR. La pénétration de cet espace est soumise à clairance de l'organisme, le contact radio est obligatoire pour tous les vols pendant toute la traversée.

sont admis les vols IFR et VFR. Dans cet espace, les vols VFR ne sont pas contrôlés, sa traversée n'est pas soumise à clairance et le contact radio n'y est pas obligatoire. Seuls les vols IFR y sont contrôlés. Si toutefois le contact radio a été établi l'organisme de la circulation aérienne peut donner aux pilotes des informations sur le trafic connu.

 

1.18.2.2 Espaces aériens de Genève et Chambéry

La division de l'espace aérien dans la région de l'événement tient compte des besoins en espace des aérodromes de Genève, Chambéry, Annemasse et Annecy pour protéger leurs trajectoires respectives d'arrivées et de départs des mouvements en IFR et du trafic en survol. A ces éléments s'ajoute un relief particulièrement élevé et resserré.

 

1.18.2.2.1 TMA de Genève

Compte tenu de la position de l'aérodrome de Genève à proximité de la frontière française, une grande partie de la TMA associée se trouve dans l'espace aérien français, espace délégué par la France pour les besoins de la circulation aérienne.

Description

Avant la collision les deux aéronefs ont traversé l'espace aérien contrôlé de classe C de la TMA géré par l'organisme de contrôle Genève Terminal, fréquence 127,3 MHz. Ont été touchées par leur vol, à l'intérieur de cet espace :

Quatre routes de transit VFR traversent la partie d'espace de classe C de la TMA. Deux de ces routes intéressent l'événement :

Services rendus

Les aéronefs évoluant dans cet espace bénéficient des services du contrôle, de l'information et de l'alerte. Dans le cadre du service du contrôle les vols VFR ont l'obligation de contacter l'organisme gestionnaire pour obtenir une clairance avant de pénétrer l'espace. Ils doivent être équipés d'un transpondeur et d'un alticodeur afin d'être visualisés sur les écrans radar de Genève Terminal. Ces directives sont exposées dans l'AIP suisse au chapitre RAC 4-0-5 (cf. annexe 5).

Consignes d'exploitation aux contrôleurs

Pour les vols en VFR les tâches du contrôleur "Région terminale" (TMA) sont décrites dans le Manuel ATC de Genève :

1.18.2.2.2 TMA de Chambéry (cf. annexe 7)

Description

La TMA de Chambéry est un espace aérien contrôlé de classe E contigu à la TMA de Genève, allant de 1000 pieds sol au niveau 95. Au dessus de ce niveau, et jusqu'au niveau 195, l'espace aérien est délégué à la Suisse.

L'Approche de Chambéry n'est pas équipée de radar.

Services rendus

La traversée de cet espace de classe E n'est pas soumis à clairance de l'organisme gestionnaire. Le contact radio avec Chambéry Approche sur 123,7 MHz n'y est donc pas obligatoire. Si, cependant, ce contact est établi, l'organisme gestionnaire rend les services d'information et d'alerte. Il informe les aéronefs en VFR du trafic environnant afin d'aider les pilotes dans la détection d'éventuels conflits avec d'autres appareils évoluant dans la TMA.

 

1.18.2.3 Vols VFR, coordination Genève / Chambéry

Les organismes du contrôle de la circulation aérienne des aérodromes de Genève et de Chambéry sont signataires d'une lettre d'accord en date du 24 juin 1993 (cf. annexe 8). Les transits VFR y sont évoqués 

 

1.18.3 Cartographie

Pour les besoins de la navigation les équipages des deux appareils utilisaient la carte aéronautique au 1 : 500 000 OACI "Suisse", référence 2253-B, datée du 29 avril 1993 éditée par l'Office fédéral de l'aviation civile de la Confédération Helvétique (cf. annexe 8 et annexe 9).

La TMA de Genève y apparaît avec, en surimpression, les transits pour les aéronefs en VFR. Il convient de noter que les tracés cartographiques de ces transits sont dessinés jusque dans la TMA de Chambéry. Le transit sud Alfa atteint pratiquement le lac du Bourget en passant par Rumilly, le transit sud Bravo s'arrête sur le point symbolisant l'aérodrome d'Annecy.

Note : à la suite de l'accident les autorités suisses ont modifié la carte aéronautique en ne matérialisant les transits qu'à l'intérieur de la TMA de Genève (cf. annexe 9).

 

1.18.4 Témoignages

1.18.4.1 Contrôleur de Genève Terminal

Lors d'un entretien avec le contrôleur de Genève Terminal une semaine après l'événement, celui-ci a indiqué ne pas se souvenir de la raison qui l'a amené à assigner des routes différentes aux deux aéronefs lors du premier contact radio, avant la pénétration de la TMA de Genève. Il n'a pas été possible non plus de savoir pourquoi le même niveau leur avait été donné.

 

1.18.4.2 Témoins visuels et auditifs

Quatre personnes, notées A, B, C et D, ont assisté à l'événement (cf. annexe 10).

Personne A

La personne A se trouvait au sommet du Clergeon, à 1025 mètres d'altitude. Ce sommet se situe au nord ouest et à 2 km de l'impact au sol du PA 28. Il surplombe à l'ouest la vallée de Saint Félix et Rumilly. Les faits se déroulaient au nord est par rapport à la position de l'observateur.

Celui-ci a "entendu un bruit de choc qui lui a fait lever les yeux". Il "n'a d'abord vu qu'un avion puis deux avions qui se séparaient. Un allait vers le sud, l'autre vers le nord. C'est ce dernier qui s'est mis à descendre rapidement en effectuant des grands cercles à droite. Arrivé à la même altitude (où se trouvait cette personne) mais au dessus de la vallée il s'est disloqué en plusieurs morceaux, perdant ailes et autres parties de carrosserie. A ce moment là il est tombé en piqué et en vrille très rapidement".

Personne B

La personne B se trouvait dans son jardin à environ un kilomètre au sud de l'impact au sol du PA 28.

Son "attention a été attirée par un bruit de moteur d'avion emballé". Elle "a vu un avion amorcer un virage à droite à forte inclinaison, virer sur le dos et enchaîner par une série de vrilles tout en perdant rapidement de l'altitude. A l'issue des dix premières vrilles de nombreuses tôles se sont détachées. A une hauteur inappréciable la partie arrière de la queue s'est détachée ce qui a modifié sa trajectoire. L'appareil est parti tout droit, comme une pierre".

Cette personne "n'a pas vu la collision et n'a pas entendu de bruit de collision".

Personnes C et D

Les descriptions faites par les personnes C et D corroborent celles faites par les personnes A et B sans toutefois être aussi précises. C et D se trouvaient au nord du site de l'impact au sol, à environ 900 mètres.

2 - ANALYSE

2.1 Trajectoires des aéronefs (cf. annexe 2 et annexe 4)

Les deux aéronefs sont en vol de croisière, en VFR et en conditions de vol à vue. Durant la traversée de l'espace aérien contrôlé de classe C de la TMA de Genève, ils sont en contact avec l'organisme de la circulation aérienne gestionnaire de cet espace, Genève Terminal. Le contrôle leur assigne à chacun un itinéraire de transit et une altitude : le transit sud Alfa au Cessna HB-CLW, le transit sud Bravo au PA 28 D-EIBH, tout deux à 8000 pieds. L'enregistrement radar restitue les routes suivies.

Les deux appareils ne suivent pas avec précision les itinéraires nominaux qui leur ont été assignés.

Le HB-CLW pénètre le premier dans l'espace aérien de classe C. Il est initialement sur la route de transit sud Bravo. Lorsque la route sud Alfa lui est assignée, sa trajectoire s'incurve par la gauche pour rejoindre cette route sur laquelle il reste durant quelques milles avant de s'en écarter par la droite. La trajectoire s'incurve à nouveau par la gauche jusqu'à rejoindre l'itinéraire normal peu de temps avant l'abordage.

Le D-EIBH pénètre dans l'espace aérien de classe C huit minutes après le Cessna, légèrement au sud de l'itinéraire sud Bravo. A cette position il utilise sans doute le VOR "FRG" en station arrière jusqu'à ce qu'il vire à gauche avant le point tournant, à la verticale d'Annemasse. Il est probable qu'à partir de là le pilote utilise le VOR "TDP" en station avant.

La trajectoire du PA 28 est rectiligne, elle ne s'incurve que très peu à gauche avant le passage de la verticale de l'aérodrome d'Annemasse. La trajectoire du Cessna est sinueuse. Cette différence dans la tenue de cap tient sans doute au fait que le PA 28 vole sous pilote automatique alors que le Cessna, avec un élève aux commandes, n'en est pas équipé.

L'écart de huit minutes existant entre les deux appareils lors de leur entrée dans l'espace aérien contrôlé de classe C s'est réduit à trois minutes en sortie de cet espace compte tenu :

 

2.2 Cap des aéronefs

Les caps des aéronefs avant l'impact peuvent être aisément déterminés grâce à l'enregistrement du radar secondaire de Genève. Le D-EIBH volait au cap 225°, le HB-CLW au cap 185°. L'angle de convergence était donc de 40 degrés.

Ni l'élève ni l'instructeur à bord du HB-CLW n'ont vu arriver le D-EIBH sur leur gauche. Il n'y a donc pas eu de manoeuvre d'évitement de leur part et le cap au moment de l'abordage était stable au 185°.

 

2.3 Détection visuelle du conflit

Conformément aux règles de l'air (cf. 1.18.1), les pilotes sont tenus d'exercer une surveillance extérieure constante quelle que soit la nature de l'espace aérien dans lequel ils évoluent.

Les règles de l'air donnant priorité à l'aéronef venant de la droite, il appartenait au D-EIBH, au cas où le conflit était détecté, d'effectuer les manoeuvres permettant l'évitement du HB-CLW.

Mais par rapport à la position du soleil les conditions n'étaient pas idéales pour que le pilote du D-EIBH détecte suffisamment tôt la présence du HB-CLW. En effet, le soleil était à l'azimut 261° soit à 36° à droite de l'axe du PA 28. Il est probable que la hauteur du soleil était suffisamment faible pour gêner le pilote et peut-être l'obliger à abaisser les pare-soleil. On sait également que lorsque deux aéronefs sont convergeants ils apparaissent fixes l'un pour l'autre et sont difficilement repérables.

 

2.4 Actions du contrôle

2.4.1 Sur le trafic aérien

Les actions du contrôle sont à mettre en parallèle avec la réglementation en vigueur et avec les consignes à appliquer (cf. 1.18.2). En résumé, en espace aérien contrôlé de classe C le contrôle assure les séparations entre les aéronefs en IFR ou entre les aéronefs en IFR et ceux en VFR. Les aéronefs en VFR ne sont pas séparés entre eux mais les pilotes reçoivent des informations sur le trafic VFR connu afin de les aider au contact visuel.

Pour assurer des séparations stratégiques entre les aéronefs en IFR et les aéronefs en VFR, le contrôle oriente ces derniers sur des trajectoires particulières significativement éloignées des trajectoires des premiers. Le suivi radar est cependant nécessaire. En effet, l'obligation première des pilotes en VFR est de rester en conditions de vol à vue ; pour cela, il peuvent être amenés à s'écarter d'une trajectoire attribuée. Obligation leur est faite d'en aviser le contrôle qui peut alors être conduit à appliquer des séparations radar entre IFR et VFR. Il est possible de noter, pour l'exemple, un cas de séparation et d'information radar avec un appareil en VFR au profit d'un MD 80 entre 15 h 25 et 15 h 32.

Ainsi le contrôle de Genève oriente les deux avions sur les cheminements de transit. A la lecture de la transcription radio, ils ne semblent avoir posé de problème particulier au plan de la gestion du trafic. Une fois données les autorisation de transiter, les contacts radio suivants auront lieu plus de vingt minutes plus tard pour quitter la fréquence de Genève Terminal.

Il convient de noter un changement de contrôleur à 15 h 17. Les deux aéronefs ne posant pas de problème, il est probable que le contrôleur relevant ne s'en soit pas préoccupé et les ai même peut-être oubliés. C'est en effet le D-EIBH qui appelle Genève à 15 h 28 min 01, alors qu'il se trouve dans la TMA de Chambéry depuis près de sept minutes, pour demander l'autorisation de contacter Chambéry, en précisant d'ailleurs sa position. Cette demande fait suite à l'envoi vers Chambéry Approche d'un autre aéronef (le H-VF à 15 h 27 min 55). Le dernier contact entre le D-EIBH et Genève a lieu à 15 h 28 min 12. Immédiatement après, à 15 h 28 min 26, le contrôleur appelle le HB-CLW pour lui demander à son tour d'entrer en contact avec Chambéry. Le dernier contact a lieu à 15 h 28 min 40.

Il n'a pas été possible de déterminer la raison pour laquelle les deux avions se sont vu affecter des trajets différents à la même altitude. Il est néanmoins possible de tenter d'apporter des explications sur ces choix.

 

2.4.2 Choix des routes attribuées

Le choix des routes est à rapprocher des premiers appels sur la fréquence de Genève Terminal.

Lorsqu'il appelle à 14 h 59 min 24, le HB-CLW se signale traversant le lac de Genève en route sur le VOR "TDP" - "... cross the lake of Geneva now on course to Tour du Pin" -. La route de transit sud ALFA peut être décrite ainsi : au passage du milieu du lac de Genève, route sur le VOR "TDP" sur le radial 226 du VOR "FRI". Il semble que tout naturellement le contrôleur invite le Cessna à poursuivre sur une route que le pilote semble lui annoncer.

De même, lorsque huit minutes plus tard le D-EIBH prend contact, l'annonce de position est la suivante : "... approchons maintenant Thonon ...". Cette position, nettement plus au nord que celle annoncée par le Cessna, semble amener naturellement le contrôleur à orienter le PA 28 sur le transit sud BRAVO.

Ces deux routes sont quasiment parallèles jusqu'à Annemasse et il est probable que pour le contrôleur de Genève Terminal il n'y a aucun problème entre les deux aéronefs, le premier, certes plus lent, étant passé depuis huit minutes et étant à ce moment 14 NM devant le second.

 

2.4.3 Affectation de l'altitude

L'altitude de huit mille pieds a été affectée aux deux aéronefs au lieu d'un niveau de vol VFR. Cela tient peut-être au fait que, pour faciliter la gestion de la totalité du trafic, IFR comme VFR, les contrôleurs préfèrent mettre tous les appareils en compte à la même référence altimétrique. Ceci n'a en soit rien de rédhibitoire, l'objectif étant de rendre au mieux le service du contrôle et de faciliter la cohabitation entre VFR et IFR dans un espace aérien restreint. Mais bien sûr la méthode ne s'applique que dans un espace aérien donné, en l'occurrence ici celui de Genève. Sorti de cet espace les règles du nouvel espace utilisé doivent être appliquées. Dès la sortie de l'espace de classe C les pilotes devaient donc reprendre un niveau de vol VFR (65, 85 ou 105) pour poursuivre leur vol.

 

2.4.4 Interface entre Genève et Chambéry

La lettre d'accord entre Chambéry Approche et Genève Approche (cf. 1.18.2.3) établit que ces deux organismes "se communiquent en principe les mouvements d'aéronefs connus susceptibles de pénétrer dans l'espace aérien géré par l'autre organe".

L'exposé d'une consigne de travail basée sur le principe laisse supposer qu'elle n'est pas obligatoire ou systématique. La conduite à tenir par les contrôleurs est donc à rapprocher des classes d'espaces gérées par les deux organismes. En effet, la coordination de Chambéry vers Genève semble être plus nécessaire que l'inverse puisque les aéronefs évoluent d'un espace de classe E, où le contact n'est pas obligatoire, vers un espace de classe C.

Une coordination aurait-elle changé quelque chose au cours des événements ? On peut penser que le contrôleur de Genève aurait logiquement jeté alors un coup d'oeil sur son écran radar pour affiner le contenu de la coordination (positions, estimées) ce qui lui aurait probablement permis de détecter le conflit en cours et donc de faire une information de trafic aux deux appareils.

2.5 Aspect circulation aérienne

2.5.1 Le contrôle de la circulation aérienne

L'autorité du contrôle, ses clairances pour des niveaux qui ne sont pas des niveaux VFR, peut-être même le choix des routes qu'il impose aux équipages, n'ont-ils pas conduit les pilotes à s'en remettre entièrement au contrôle, dégradant par là même leur vigilance ? Il semblerait utile de prévoir dans la phraséologie utilisée par les contrôleurs avec les aéronefs en VFR un rappel très court mais incisif sur la nécessité de maintenir une vigilance parfaite afin d'assurer l'anti-collision même lorsque les services du contrôle sont assurés, et cela en particulier dans un espace aérien contrôlé dont la pénétration est soumise à autorisation. Peut-être également manque-t-il un rappel aux pilotes d'avoir à reprendre des niveaux VFR en sortie d'un espace où des consignes particulières leur ont été données.

 

2.5.2 Les espaces aériens et les services rendus

Dans les documents réglementaires les définitions des classes d'espaces, leur description et les services qui y sont rendus sont relativement compréhensibles. Il apparaît que cette relative clarté n'est pas aussi évidente dans les faits. En effet, les discontinuités géographiques et verticales de l'espace aérien compliquent la gestion des vols par les pilotes évoluant en VFR.

Comme cela a été vu au paragraphe 1.18.2, la situation de l'aérodrome de Genève à proximité immédiate du territoire français et le voisinage de l'aérodrome de Chambéry rendent complexes les espaces associés. On remarquera que sur des distances très courtes telles que celles parcourues par les deux avions accidentés, il y a une forte discontinuité de la nature du service rendu :

 

2.5.3 La cartographie

Comme cela a été exposé au paragraphe 1.18.3, les représentations graphiques des routes dépassaient les limites de l'espace aérien contrôlé de classe C de Genève. Conjointement, au cours de l'enquête, le Bureau des Enquêtes sur les Accidents Aériens (Suisse) et le Bureau Enquêtes Accidents (France) avaient estimé que cette représentation pouvait amener certains pilotes à croire que, sortis de l'espace aérien de Genève, ils devaient poursuivre sur une route représentée sur leur carte de navigation ou même qu'ils continuaient à bénéficier de services rendus en espace de classe C alors qu'ils se trouvaient en espace aérien de classe E. Les autorités suisses ont remédié à ce problème immédiatement après l'accident en éditant une nouvelle carte sur laquelle les traits représentant les transits sont limités à l'espace de classe C.

 

2.6 Compréhension de l'événement par les contrôleurs

2.6.1 Le contrôleur de Chambéry

A la lecture des transcriptions, il semble que le contrôleur de Chambéry ne comprenne pas tout de suite ce que lui dit le pilote du HB-CLW. C'est ce qu'il indique d'ailleurs au contrôleur de Genève Terminal lorsque ce dernier l'appelle pour l'informer qu'un Cessna lui signale un avion accidenté dans sa TMA : "Je n'arrivais pas à comprendre ce qu'il disait".

Il faut noter que l'abordage a eu lieu immédiatement après le premier contact du D-EIBH, en l'absence de contact avec le HB-CLW, et comme cela a été vu plus haut, alors que l'arrivée de ces mouvements dans son espace ne lui étaient pas connue.

Par la suite il comprend mais il paraît refuser l'évidence d'une collision dans son espace :

 

2.6.2 Le contrôleur de Genève

De son côté le contrôleur de Genève ne semble pas se rendre compte avec précision de la situation. En effet, après que le pilote du HB-CLW ait signalé à 15 h 32 min 53 qu'il venait d'avoir une collision avec un autre appareil, le contrôleur répond qu'il ne voit pas d'autre aéronef sur son écran et lui demande s'il a contacté Chambéry. Il en est de même dans les échanges qui suivent : le pilote du HB-CLW lui dit que c'était peut-être un Arrow, le contrôleur lui répond qu'il va faire le nécessaire et le remercie de l'information. Ce n'est que quelques secondes plus tard, à 15 h 34 min 07, qu'il paraît réaliser enfin que le Cessna est lui aussi concerné par l'accident alors que le pilote vient de lui préciser qu'il lui semble que son aéronef est endommagé.

On retrouve la confirmation de cette incompréhension dans les échanges téléphoniques avec Chambéry. Dans un premier temps le contrôleur de Genève ne parle que d'un avion accidenté signalé par le HB-CLW. Dans un second temps, lors du deuxième appel, il est plus explicite et précise que le HB-CLW "a tapé avec un autre aéronef".

 

2.6.3 Analyse de ces réactions

Peut-être faut-il attribuer l'attitude du premier contrôleur à un stress intense, stress qu'il tente peut-être de maîtriser en prenant en compte les appels d'autres aéronefs sur la fréquence alors qu'il faudrait traiter l'urgence. Le second contrôleur semble plutôt gêné par l'aspect inhabituel de la situation. Le fait de sortir de la routine semble altérer sa rapidité de compréhension des événements.

Les réactions des contrôleurs n'ont pas contribué au scénario qui a conduit à l'abordage. Elles n'ont pas non plus eu de part dans les conséquences de cet abordage. Elles tendent cependant à mettre en évidence la difficulté pour ceux-ci à gérer une situation d'urgence, quelle que soit leur tâche, quand joue la surprise et qu'ils ne sont pas témoins directs des événements.

 

3 - CONCLUSIONS

3.1 Faits établis par l'enquête

 

3.2 Causes probables

L'abordage résulte de la convergence des routes suivies par les deux aéronefs et de la non détection par chaque équipage de l'autre avion en dépit de la surveillance visuelle qu'ils devaient assurer.

La différence des services rendus dans des espaces aériens immédiatement contigus, la représentation graphique des routes de transits, la position du soleil pour le pilote du PA 28 et enfin le fait que Genève Terminal n'ait pas informé les pilotes de leur présence à la même altitude dans le même secteur ont pu constituer des facteurs contributifs.

 

ANNEXE 1

Transcriptions des communications radio et des échanges téléphoniques

 

ANNEXE 2

Trajectoire radar

ANNEXE 3

Relevé numérique du suivi radar

ANNEXE 4

Reconstitution des trajectoires radar sur fond de carte de vol à vue OACI au 500 000 ème

ANNEXE 5

Services assurés-Routes de transit en TMA de Genève

ANNEXE 6

Extrait AIP "SUISSE"

ANNEXE 7

TMA Chambéry

ANNEXE 8

Extraits de la lettre d'accord passée entre Chambéry et Genève

ANNEXE 9

Cartographie

ANNEXE 10

Position des témoins de l'accident