RAPPORT relatif à l'accident survenu le 13 septembre 1993
sur l'aéroport de Tahiti Faaa
au Boeing 747-428 B
immatriculé F-GITA
exploité par Air France

f-ta930913


AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions techniques auxquelles est parvenu le Bureau Enquêtes-Accidents sur les circonstances et les causes de cet accident. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale et à la Directive Européenne 94/56/CE, l'analyse de l'événement n'a pas été conduite de façon à établir des fautes ou évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.

GLOSSAIRE

ATH

Auto Throttle (auto - manette)

BEA

Bureau Enquêtes-Accidents

CMC

Central Maintenance Computer (ordinateur central de maintanance)

CVR

Cockpit Voice Recorder (enregistreur de conversations et alarmes en cockpit)

DAR

Direct Access Recorder (enregistreur à accès direct)

DME

Distance Measuring Equipment (équipement de radio navigation indiquant la distance oblique par rapport à la station sol sélectionnée)

DMU

Data Management Unit

DV

Directeur de vol

ECU

Engine Control Unit (calculateur interne au moteur assurant la régulation et le contrôle du moteur)

ED ou End of Descent

Point bas du profil d'approche tel que défini par le FMS

EICAS

Engine Indicating and Crew Alerting System (calculateur permettant de regrouper les paramètres moteurs et les alarmes sur les deux écrans centraux du poste de pilotage - par extension les écrans eux-mêmes)

F/D ou D/V

Flight Director ou directeur de vol : système d'aide au pilotage permettant d'afficher des barres de tendances horizontales et verticales sur l'horizon artificiel

FMA

Flight Mode Annonciator (annonciateur de mode de gestion de poussée, de navigation latérale et de navigation verticale) bandeau en partie supérieure du PFD

FMC

Flight Management Computer (calculateur de gestion de vol)

FMS

Flight Management System (système assurant la gestion automatique du vol - trajectoire, poussée...)

GPWS

Ground Proximity Warning System (système avertisseur de proximité du sol)

HMU

Hydro Mechanical Unit : régulateur hydromécanique commandé par l'ECU et assurant principalement le dosage et le débit de carburant du réacteur

HRA

Hauteur radio Sonde

N1

régime de rotation de l'attelage basse pression du moteur (exprimé en %)

Nm

mille marin

MAPt

Missed Approach Point

MCP

Mode Control Panel (panneau de commande des modes et des paramètres des automatismes PA/DV)

OMN

Officier Mécanicien Navigant

OPL

Officier Pilote de Ligne

OSV

Officier de Sécurité des Vols

PA

Pilote Automatique

PAPI

Precision Approach Path Indicator

PF

Pilote en Fonction, ou aux commandes

PFD

Primary Flight Display (écran de vol primaire)

PNC

Personnel Navigant de Cabine

PNF

Pilote Non en Fonction

PNT

Personnel Navigant Technique

PEQ3 (ou 2)

Equipage technique à 3 (ou 2) membres d'équipage

QFU

Orientation magnétique de la piste (en dizaine de degrés)

QNH

Calage altimétrique faisant indiquer, au sol, l'altitude de l'aérodrome

SSIS

Service Sécurité Incendie et Sauvetage

Speed

indication au FMA du mode de gestion de poussée signifiant que l'auto-manette cherche à tenir la vitesse

Thrust ref

poussée de référence (fonction de la phase de vol et affichée à l'EICAS)

UFDR

Universal Flight Data Recorder

UTA

Union des Transports Aériens

UTC

Universal Time Coordinated (temps universel coordonné)

VNAV

Mode de Navigation Vertical

VOR

Visual Omnidirectional Range (équipement de radio navigation horizontale indiquant la position angulaire de l'appareil par rapport à un radial sélectionné)

Vref

Vitesse de référence

SYNOPSIS

Date de l'accident
13 septembre 1993 à 7 h 05 UTC soit en temps local le 12 septembre 1993à 21 h 05

Aéronef
Boeing 747-428 B immatriculé F-GITA

Lieu de l'accident
Aéroport de Tahiti Faaa (Polynésie française)

Propriétaire
Wingtip Finance Ltd

Nature du vol
Vol régulier AF072, Transport public de passagers

Exploitant
Compagnie Nationale Air France

 

Personnes à bord
2 PNT
14 PNC
256 passagers

Résumé
En finale, le pilote en fonction contre une remise de gaz automatique déclenchée par le système automatique de vol. Il poursuit l'approche en surpassant l'auto-manette. Pendant l'atterrissage, le réacteur extérieur gauche part en pleine poussée positive ; l'appareil quitte la piste par la droite et finit sa course dans le lagon.

Conséquences

 

Personnes

matériel

chargement

tiers

 

tués

blessés

indemnes

 

 

 

Equipage

-

-

16

endommagé

intact

néant

Passagers

-

4

252

 

 

 

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Le Boeing B747-400 F-GITA effectue le vol AF 072 Paris-Los Angeles-Tahiti commencé le 12 septembre 1993. Un changement de l'équipage technique a eu lieu à Los Angeles. Le décollage de Los Angeles a lieu le 12 septembre à 23 h 32 UTC à destination de Tahiti. La descente débute à 20 h 38 (soit le 13 septembre à 6 h 38 UTC) pour une approche VOR-DME en piste 22 de l'aéroport de Tahiti Faaa.

Le début de l'approche ne présente pas de particularité. Il fait nuit et les conditions météorologiques sont bonnes. Le copilote est aux commandes. Vers 4 500 pieds, le commandant de bord lit les indications du FMA : Speed/V NAV PATH.

A 10 Nm de la piste, le train est sorti, les volets sortis à 30° et la vitesse est maintenue à Vref +5 (soit 149 kt) par l'auto-manette ; le pilote automatique est déconnecté.

L'équipage assure le suivi du plan de descente par vérification de la hauteur en fonction de la distance DME et à l'aide du PAPI.

Après l'annonce 500 pieds de la radio sonde, le commandant de bord annonce les indications du FMA : Thrust Reference/V NAV Speed. La puissance augmente à ce moment sur les quatre moteurs. L'avion passe légèrement au-dessus du plan et la vitesse augmente pour atteindre 180 kt à 150 pieds.

Le copilote a indiqué que pendant cette phase les manettes avaient tendance à partir vers l'avant et qu'il avait dû les maintenir en arrière en position ralenti. Il a également dit n'avoir pas réussi à déconnecter l'auto-manette.

Le toucher des roues a lieu à 21 h 05, avec une vitesse de 168 kt.

La puissance du moteur 1 (extérieur gauche) commence à augmenter deux secondes avant le toucher des roues puis se stabilise à 107 % de N1 en poussée positive. En raison de la poussée positive sur le moteur n°1 les spoilers ne se déploient pas et le système de freinage automatique se désarme.

Pendant le roulage l'équipage inverse la poussée sur les moteurs 2, 3 et 4 puis annule cette action en ressentant une dissymétrie de poussée avant de remettre les inverseurs sur les seuls moteurs 2 et 3.

Jusqu'à l'arrêt de l'avion, les pilotes utilisent les freins et la nose wheel steering pour tenter de décélérer et contrôler la trajectoire.

L'avion quitte la piste latéralement et s'arrête au niveau de l'extrémité de piste. La queue est au niveau de la raquette, l'avant dans l'eau du lagon et le train avant replié vers l'arrière. (photographies en annexe 5)

Les moteurs 2, 3 et 4 s'arrêtent par suite de l'ingestion d'eau, de pierres et de coraux. Le moteur 1 reste en fonctionnement au ralenti. L'équipage ne réussit pas à le couper.

L'évacuation se déroule sans panique dans une eau peu profonde ; quelques passagers et membres d'équipage sont légèrement blessés par le corail et les oursins. Les pompiers étouffent le moteur 1 par projection d'eau à l'intérieur, après la fin de l'évacuation.

1.2 Tués et blessés

blessures

équipage

passagers

légères

-

4*

indemnes

16

252

Il s'agit de ceux qui se sont rendus à l'hôpital ; tous sont sortis moins de 24 heures après. Les personnes ayant subi de petites coupures sur les coraux et les oursins lors de l'évacuation n'ont pas été comptabilisées.

1.3 Dommages à l'aéronef

L'avant de l'appareil et les moteurs 2 et 3 (internes) ont subi d'importants dommages mécaniques et ont baigné dans l'eau de mer pendant une semaine. Le moteur 4 (externe) a également ingéré de nombreux cailloux et coraux.

1.4 Autres dommages

L'aéroport de Tahiti Faaa a été fermé au trafic international pendant environ quatorze heures puis réouvert avec des limitations opérationnelles jusqu'au déplacement de l'avion.

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Commandant de bord

Homme, âgé de 59 ans.

Brevets et licences

Ce pilote assurait les fonctions de directeur des opérations de la compagnie UTA jusqu'à la fusion de celle-ci avec Air-France.

1.5.2 Copilote

Homme, âgé de 46 ans.

Brevets et licences

Ce pilote était commandant de bord dans la compagnie Aéromaritime, filliale d'UTA. Il avait été incorporé comme copilote lors de la fusion d'UTA et d'Air France.

Remarques : les deux pilotes avaient déjà volé ensemble. Ils avaient effectué lors d'un de ces vols une remise de gaz sur un autre aéroport (pour des raisons liées à la circulation aérienne). Ils avaient déjà effectué des approches sur l'aérodrome de Tahiti.

1.6 Renseignements sur l'aéronef

1.6.1 Cellule

Constructeur : the Boeing Company
Type : B747-428 B
Numéro de série : 24969
Immatriculation : F-GITA
Heures de vol totales : 9 901

1.6.2 Moteurs

Constructeur : General Electric
Type : CF6-80C2 B1F

Moteurs

1

2

3

4

N° de série

702443

703112

703114

702442

Heures de fonctionnement : 9 901 pour chaque moteur
Nombre de cycles : 1 934

1.7 Conditions météorologiques

Au moment de l'atterrissage, les conditions météorologiques étaient les suivantes :

Vent : 180°/4 kt
Visibilité : supérieure à 10 km
Nébulosité : épars 2 000 pieds, fragmenté 5 000 pieds
Température : 26 °C
Point de rosée : 23 °C

1.8 Aides à la navigation

Le VOR-DME "TAF" et le PAPI utilisés par l'équipage pour l'approche ont fourni des informations cohérentes entre elles.

Le PAPI est un indicateur visuel de pente d'approche qui fournit au pilote une information sur sa position verticale par rapport à un couloir de descente contenant le plan de descente nominal. Il est constitué par une barre de quatre feux perpendiculaires à la piste.

Les feux peuvent être vus rouges ou blancs en fonction de la position verticale par rapport au plan nominal de descente :

La différence entre les angles de calage des lampes est de vingt minutes d'arc. L'indication trois lampes blanches - une lampe rouge correspond donc à un avion situé entre dix minutes et trente minutes d'arc au dessus du plan nominal de descente.

Le PAPI situé en piste 22 à Tahiti Faaa est calé à 5,2 %.

1.9 Radio communications

Les différentes fréquences utilisées par le contrôle de la circulation aérienne et l'avion au cours de l'approche et de l'atterrissage sont enregistrées. Elles ont été transcrites pour la période de l'accident.

Le premier contact avec l'Approche a lieu à 20 h 52 min 40 s. L'avion est autorisé à l'atterrissage à 21 h 01 min 30 s alors qu'il passe 9 Nm du VOR DME TAF (voir § 1.10.1) et le vent lui est communiqué : 180° pour 4 kt.

L'atterrissage a lieu à 21 h 05.

On entend ensuite sur la fréquence Sol plusieurs échanges entre la tour et les véhicules des pompiers. Les pompiers indiquent qu'ils vont voir la situation de l'avion puis confirment la sortie de piste avant que l'alerte ne soit officiellement déclenchée.

Il y a ensuite de nombreux échanges liés à l'organisation des secours. Les pompiers s'inquiètent, notamment, du réacteur toujours en fonctionnement et de la hauteur des portes arrières.

Pendant ce temps, sur la fréquence du Centre de Contrôle Régional, le contrôle informe de l'accident un ATR ayant décollé de Rangiroa une demi-heure plus tôt à destination de Faaa. Le pilote demande s'il doit faire demi-tour ; le contrôleur lui répond de poursuivre son vol.

A 22 h 40 le contrôleur demande sur la fréquence Sol à un véhicule de gendarmerie de neutraliser la piste entre la route traversière et le seuil 22 ainsi que la route elle-même pour permettre l'atterrissage de l'ATR. Puis d'autres conversations précisent que les véhicules ne doivent pas revenir vers le seuil 22.

Un véhicule d'Air Tahiti précise également à 22 h 46 "OK je mets tout le monde sur le bord de la piste, on ne bouge plus en attendant l'ATR, c'est ça".

A 22 h 47 min 48 s l'ATR est autorisé à l'atterrissage : "(415) autorisé à l'atterrissage 22, le vent est calme. Donc la piste est neutralisée jusqu'à la bretelle internationale".

1.10 Renseignements sur l'aérodrome

1.10.1 Procédure d'approche VOR.DME en piste 22

La procédure d'approche VOR-DME en piste 22 (voir cartes en annexe 1) s'appuie sur le VOR.DME "TAF" fréquence 112.9 MHz, canal 76 x. L'installation sol de ce moyen est située aux abords de la piste.

En approche initiale les aéronefs en provenance de Los Angeles se dirigent vers le point "TAN", base de l'attente TAN. Ce point est défini à 30 Nm de "TAF" sur le radial 043 (QDM 223°). Les arrivées peuvent descendre jusqu'à 8 900 pieds QNH.

L'approche intermédiaire débute au point TAN.

En passant ce point, les appareils descendent vers 5 600 pieds QNH et s'y maintiennent en palier jusqu'à 18,6 Nm de TAF. La descente s'effectue ensuite sur une pente à 5%.

L'approche finale débute à 10 Nm de TAF. Les appareils doivent alors passer 3 000 pieds QNH. Durant l'approche finale, l'altitude est vérifiée à 6 Nm, puis à 4 Nm de TAF où les aéronefs doivent respectivement croiser 1 750 pieds QNH puis 1 150 pieds QHN en descente.

Il convient de noter que, compte tenu de la position de l'installation au sol à droite de la piste 22, la trajectoire finale est décalée de 2ð° à gauche de l'axe de piste qu'elle croise à 3,3 Nm du seuil décalé.

Les minima B 747 d'Air France pour ce type d'approche sont 700 pieds de visibilité verticale et 3 500 mètres de visibilité horizontale. Pour la remise de gaz il faut monter sur le radial 221ð° de TAF vers 5 600 pieds QNH (altitude de sécurité) pour rejoindre le point TFS situé à 21 Nm de TAF ou suivre les instructions du contrôle.

1.10.2 Infrastructure

L'aérodrome de Tahiti Faaa dispose d'une piste longue de 3 415 mètres, large de 45 mètres et orientée au 041-221(cf. plan en annexe 2)

Il y a un prolongement d'arrêt de soixante mètres de longueur à chaque extrémité et le seuil 04 est décalé de cent quinze mètres. Chaque partie gauche des seuils est élargie par une raquette permettant aux aéronefs d'effectuer un demi-tour.

Le seuil 04 est à proximité immédiate du lagon. Un chenal, dont la profondeur atteint trente mètres par endroits, se trouve à une vingtaine de mètres du bord.

Les balisages diurnes et nocturnes de la piste et des voies de circulation sont conformes aux normes internationales.

1.11 Enregistreurs de bord

Conformément à la réglementation en vigueur, l'avion possédait deux enregistreurs protégés. Ils ont été déposés immédiatement après l'accident. Ils se trouvaient à l'arrière de l'appareil et étaient intacts. L'avion était aussi équipé d'un enregistreur non protégé destiné à la maintenance, appelé DAR, et placé dans la soute électronique ; sa cassette a été retrouvée immergée.

1.11.1 L'enregistreur de paramètres

L'enregistreur de paramètres est un UFDR (Universal Flight Data Recorder) de marque SUNDSTRAND :

P/N : 980-4100-BXUN

S/N : 83-69

Cet enregistreur enregistre 291 paramètres sur 64 mots de 12 bits.

Il ressort de l'examen des données les faits suivants (cf. courbes en annexe 3) :

1.11.2 L'enregistreur de conversations

L'enregistreur de conversations et d'alarmes sonores ou CVR est de marque Loral Fairchild :

P/N 93-A100-30
S/N 6713

La transcription des conversations en cockpit est fournie en annexe 4.

Il ressort de l'écoute de l'enregistrement que :

L'enregistrement se termine par un bruit important correspondant à la sortie de piste.

1.12 Renseignements sur l'épave

1.12.1 Examen des traces

Les premières traces relevées et identifiées se situent à 1 700 mètres du seuil 22. Elles sont sur la moitié droite de la piste, le train principal extérieur gauche étant à 2,5 mètres à droite de l'axe.

Les traces des quatre trains principaux sont discontinues sur les premiers 200 mètres. Elles sont ensuite régulières, avec un dépôt de gomme très accentué du train principal extérieur gauche, et parallèles à l'axe de piste sur 600 mètres.Puis la trajectoire dévie sur la droite de façon régulière, le train principal extérieur gauche étant à 4,4 mètres de l'axe à 2 600 mètres du seuil 22 et à 8,9 mètres à 2 800 mètres ; puis l'écart s'accentue nettement pour passer à 25,50 mètres à 3 100 mètres. Il faut noter qu'à partir de l'infléchissement de la trajectoire sur la droite, on relève un fort dépôt de gomme du train avant.

A 3 150 mètres du seuil 22, toutes les traces des trains principaux sont relevées dans l'herbe.

L'orientation magnétique de l'avion lors de son passage sur les abords est environ au 240°. L'avion pivote vers la droite juste avant de s'immobiliser.

1.12.2 Examen de l'avion

L'avion s'est immobilisé au cap 300°. La dérive à environ soixante-cinq mètres de l'axe de piste surplombe la raquette du seuil 04. Le nez repose par trois mètres de fond dans le lagon, le train avant s'étant replié sur les gros cailloux du rivage. Les trains principaux baignent dans une hauteur d'eau variant de trente à soixante-dix centimètres suivant les marées.

Les inverseurs des moteurs 2, 3 et 4 sont déployés. Celui du moteur 1 est en position fermé. L'ouverture manuelle des inverseurs montre qu'aucun blocage mécanique n'entrave leur déploiement.

Les aérofreins sont rentrés.

Les volets sont sortis entièrement des deux côtés. Un choc est relevé sur le volet interne gauche.

Les moteurs 2 et 3 sont partiellement immergés. Ils ont subi d'importants dégâts internes (ingestion de cailloux) et externes (déformation et arrachement partiel des capots de soufflante). Une déformation de l'aile est visible au point d'attache du moteur 3 (rupture constatée de deux axes de fixation). Le moteur 4 a subi un choc assez important sous le capot de la soufflante, ce qui a provoqué la déformation dans le sens de la rotation de plusieurs aubes. Le moteur 1 ne présente aucun dégât visible ; la soufflante tourne librement.

Deux trappes de surpression sont ouvertes sur la face interne du mât du moteur 1, un dépôt noir est constaté au niveau des trappes sur l'intrados de l'aile (il résulte de la projection d'eau par les pompiers dans le réacteur).

Le repli vers l'arrière du train avant a déformé la soute électronique vers le haut et provoqué la rupture du plancher de la zone première classe au niveau du polymeuble. Il y a de l'eau dans la partie avant de la cabine première classe.

Le contrôle des transducers (organes transformant la position mécanique des manettes de poussée en signal électrique) a été effectué visuellement après démontage du plafond de la première classe. Aucune anomalie n'a été constatée. La transmission mécanique de la position des manettes de poussée aux transducers a été vérifiée depuis la position mini jusqu'à maxi poussée ainsi que le passage des inverseurs sur "interlock" et sur "max reverse".

Le circuit électrique entre le transducer et l'ECU du moteur 1 a été vérifié. Toutes les valeurs relevées sont conformes à celles données par le motoriste.

1.12.3 Examen du poste de pilotage

Les indications suivantes ont été relevées :

Face avant du poste de pilotage :

Panneau supérieur gauche :

Panneau supérieur central :

2 et 3 tirés et tournés sur B

Panneau supérieur droit :

Pylône central :

poussée sur ralenti

inverseurs en position "rentré"

volets sur 30°

Breakers :

Remarque : la position des boutons et manettes dans le poste d'équipage est à prendre avec prudence à cause de l'exécution de la check list "Evacuation passagers" effectuée de nuit par l'équipage et du passage d'autres personnes avant le relevé effectué par les enquêteurs.

Il faut noter en particulier que le levier speed brake, trouvé sur DOWN, avait été vu sur ARM par l'enquêteur de première information arrivé sur les lieux immédiatement après la sortie de piste.

1.13 Renseignements médicaux et pathologiques

Sur demande du BEA, le Conseil Médical de l'aviation civile a indiqué que le commandant de bord bénéficiait d'une dérogation. Il a été précisé "qu'aucun élément du dossier médical et qu'aucune constatation médicale effectuée sur Monsieur X (le commandant de bord), lors des visites au CEMPN, pourrait être de nature à avoir eu des conséquences sur la perception des informations en provenance du cockpit ou du copilote".

Par ailleurs, lors d'un entretien avec les représentants du BEA, le commandant de bord a indiqué qu'il avait des problèmes d'audition (ces problèmes ne sont pas l'objet de la dérogation).

1.14 Incendie

Le chef du SSIS a indiqué avoir vu un début de feu au niveau du train principal gauche alors que l'avion roulait sur la piste (ce feu s'est éteint lorsque les trains sont rentrés dans l'eau).

Par ailleurs, une légère fumée translucide accompagnée d'une odeur de caoutchouc brûlé, en provenance de la soute électronique, a été perçue par un PNC juste après l'arrêt de l'avion (la soute électronique a été noyée lors de l'entrée du nez de l'avion dans le lagon).

1.15 Renseignements sur la survie des occupants

Les six pompiers de service se sont rendus sur place dès l'arrêt de l'avion avec quatre véhicules et se sont mis en position pour combattre un éventuel incendie. Par la suite, deux d'entre eux ainsi que le chef du SSIS (non en service et venu de son domicile) ont rejoint la vedette du SSIS et ont aidé à l'évacuation par mer.

Dans l'avion, le commandant de bord et le chef de cabine principale ont ordonné l'évacuation après avoir fait mettre les gilets de sauvetage aux passagers et avoir vérifié les conditions extérieures (terre, eau, profondeur de l'eau ...) au pied de chaque toboggan.

Ce sont essentiellement les portes 2G, 2D, 4D qui ont été utilisées pour l'évacuation. Une dizaine de passagers ont été évacués par la porte 1G et quatre par la porte 5D. La vedette des pompiers a recueilli les passagers au pied du toboggan 2D.

Des pompiers de Faaa, Punauai et Papeete sont également venus en renfort. Ces pompiers n'ont pas de formation spécifique concernant les interventions sur les aéronefs. Par contre, ils participent aux exercices d'alerte et d'intervention (au titre du plan de secours), ont une bonne connaissance du matériel du SSIS, du site aéroportuaire, et ont une formation sur l'assistance qu'ils peuvent fournir avec leur matériel (notamment l'avitaillement des citernes d'eau des camions de type VIM 2B avec leurs pompes).

Lors de l'évacuation, le directeur de l'aérodrome leur a demandé d'organiser la protection des passagers vis à vis du souffle du moteur 1 et de les guider au seuil 04 à l'écart de l'avion.

1.16 Essais et recherches

1.16.1 Examens du matériel

Les équipements suivants ont été déposés pour lecture des mémoires non volatiles et/ou expertise :

La lecture de ces mémoires n'a pas révélé d'anomalie antérieure à l'accident. Les anomalies constatées s'expliquent par les conséquences de la sortie de piste et de l'arrêt du moteur 1 par envoi d'eau.

Les données de ces calculateurs confirment les informations obtenues par ailleurs.

1.16.2 Eléments concernant le mode VNAV en approche

Avec les conditions suivantes :

le déroulement d'une approche sera le suivant :

La vitesse tenue par l'ATHR est soit la vitesse affichée au MCP, soit la vitesse définie par le FMC s'il n'y a pas de sélection de vitesse au MCP.

Les annonces possibles au FMA sont :

THR

VNAV

VNAV SPD

THR

LNAV

VNAV PTH

L'annonce au FMA est alors :

SPEED

-

VNAV PTH

Pour poursuivre l'approche, il faut, avant d'atteindre le point End of Descent :

au Missed Approach Point

1er cas : un pilote automatique est actif

a- si l'altitude affichée au MCP est supérieure à celle correspondant au MAPt dans le FMC :

* l'ATHR affiche la puissance maximale de référence (fonction de la température fictive affichée à l'EICAS et de la configuration de l'avion). L'annonce du FMA est alors :

THR REF

VNAV SPD

avec une phase transitoire pour que la puissance ne soit pas affichée trop brutalement.

* le PA affiche l'assiette à cabrer permettant de tenir la vitesse de consigne.

b- si l'altitude affichée au MCP est inférieure à celle correspondant au MAPt dans le FMC, l'avion va se stabiliser à l'altitude correspondant au MAPt dans le FMC, tandis que la vitesse est maintenue par l'ATHR à la valeur définie précédemment. L'annonce du FMA est alors :

SPEED

 

VNAV ALT

2ème cas : un directeur de vol est actif (PA désactivé)

* pour l'ATHR tout se passe comme lorsque le PA est actif,

* le directeur de vol indique l'assiette à prendre pour tenir la vitesse de consigne.

Si le pilote suit les indications du DV, tout se passe comme lorsque le pilote automatique est actif.

Si le pilote ne suit pas ces indications, la vitesse va évoluer en fonction de ses actions sur le manche.S'il coupe alors les directeurs de vol, la séquence au FMA sera la suivante :

THR REF

VNAV

SPD

SPEED

 

 

Au MCP le mode THR REF est remplacé automatiquement par le mode SPEED.

1.16.3 Comportement de certains systèmes automatiques à l'atterrissage

Pour l'étude de l'accident il convient de noter le comportement à l'atterrissage des systèmes suivants.

Auto-manette
Si l'auto-manette est encore active pendant l'att
errissage, elle se déconnecte automatiquement deux secondes après le toucher du train principal.

Freinage automatique
Le freinage automatique est armé en positionnant le sélecteur "Autobrake" sur un des cinq taux de décélération disponibles.
Les freins sont automatiquement appliqués quand le mode sol (information prise sur le train) et une vitesse des roues sont détectés et que les manettes de puissance moteurs sont au ralenti.
Si au moins une des manettes de poussée est en avant de la position ralenti positif après l'atterrissage, le freinage automatique se désarme et les freins ne sont pas (ou plus) appliqués automatiquement.

Aérofreins
Les aérofreins sortent automatiquement à l'atterrissage si les conditions suivantes sont réunies :
  • manette de commande des aérofreins sur la position Armed ou manette de poussée 2 ou 4 en position poussée inverse,
  • manettes de poussée 1 et 3 en position ralenti,

Les aérofreins rentrent si les manettes de poussée 1 ou 3 sont déplacées vers l'avant (par rapport à la position ralenti positif).

1.16.4 Alimentation électrique

1.16.4.1 Moteurs

Pendant l'accident les moteurs 2, 3 et 4 se sont arrêtés par suite de l'ingestion d'eau et de pierres. Le moteur 1 est resté, par contre, en fonctionnement (il est resté hors de l'eau et n'a pas ingéré de corps étranger).

L'équipage a réussi à le ramener au ralenti à l'aide de la manette de puissance mais n'a pu le couper, les commandes des shut off valves, coupe feu moteur et extincteur étant inefficaces.

Or :

Comme l'alimentation électrique de l'avion s'était arrêtée après les impacts et l'immersion de la soute électrique dans l'eau, seule la manette des gaz restait donc efficace.

1.16.4.2 Systèmes de communication

Les systèmes de communication entre le poste de pilotage et la cabine d'une part, interne à la cabine d'autre part, sont alimentés par les sources d'alimentation électrique de l'avion.

De ce fait, et en l'absence de source autonome, ces systèmes sont devenus inopérants après l'arrêt de l'avion. Les conséquences en sont présentées en 1.17.

1.16.5 Actions de la compagnie concernant les approches non stabilisées

Dans le cadre de l'enquête, le Bureau Enquêtes-Accidents a fait le point sur les actions recensées de la compagnie destinées à réduire le nombre d'approches non stabilisées. Cet examen a porté sur les années 1991 à 1993. Les actions sont de plusieurs ordres, certaines sont destinées à tous les navigants techniques, d'autres sont destinées plus spécifiquement aux différents responsables de la Direction des Opérations Aériennes :

On note dans la synthèse des résultats d'analyse des vols en 1991 :

"... La famille des approches non stabilisées ou précipitées est toujours la plus importante, avec à peu près le même rapport : 37 % des cas présentés en 1991 contre 39 % en 1990.

Cette évolution est confirmée par l'examen des statistiques automatiques des approches non stabilisées à 500 pieds :

4,15 % d'approches non stabilisées pour l'année 1990,

3,85 % d'approches non stabilisées pour l'année 1991,

qui révèlent une légère tendance positive non significative.

Mais, si l'on s'intéresse à la "gravité" de ces anomalies, on observe une très nette tendance favorable ...".

"... 1.1 Approches précipitées

L'analyse des cas examinés cette année n'apporte rien de nouveau quant aux causes et facteurs contributifs déjà identifiés.

Les observations faites les années précédentes se confirment.

Tous les cas d'approches précipitées se sont produits en approche à vue, par conditions CAVOK ou en bonne visibilité sous la couche de nuages..."

" Recensement des causes et des facteurs contributifs :

...

- Coordination équipage en défaut (contrôle mutuel).

...

- Non prise en compte des annonces de non stabilisation du PNF.

- Non motivation des équipages au respect des consignes de stabilisation.

Ces derniers facteurs sont importants et méritent quelques commentaires :

Si la nouvelle consigne d'annonce : "Approche non stabilisée" par le PNF commence à être appliquée, elle n'est pas encore nécessairement suivie d'effet de la part du PF (3 cas identifiés).

Lorsqu'il y a retour d'information (RDC, réponse à Communication, Procédure d'Entretien) on constate souvent que l'équipage reconnaît qu'il n'a pas respecté les consignes de stabilisation à 1 000 pieds ou 500 pieds, mais que les circonstances du vol lui permettaient de poursuivre l'approche "en toute sécurité" sans avoir besoin d'entreprendre une manoeuvre corrective. Une action de motivation auprès des équipages est certainement nécessaire en montrant qu'une approche non stabilisée ne peut que réduire la marge de sécurité...".

Dans la synthèse des travaux de la Commission d'analyse des vols en 1992, on relève :

"...La famille des approches non stabilisées ou précipitées est en amélioration, avec 30 des cas contre 37 % en 1991 et 39 % en 1990.

Cette évolution est confirmée par l'examen des statistiques automatiques des approches non stabilisées à 500 pieds :

4,15 % d'approches non stabilisées en 1990,

3,85 % d'approches non stabilisées en 1991,

3,38 % d'approches non stabilisées en 1992,

..."

" Approches précipitées

...

Causes et facteurs contributifs :

...

- Non prise en compte des consignes de stabilisation.

- Confusion entre objectif et plancher de stabilisation.

Ces deux derniers facteurs doivent faire l'objet d'une action énergique car leur respect est le dernier rempart contre la tendance "naturelle" à poursuivre l'approche dès lors que la météo est bonne. Seule une motivation au niveau du briefing permettra à un Commandant de prendre la décision qui s'impose plutôt que de la repousser jusqu'au toucher.

Une approche non stabilisée a donné lieu à une remise de gaz à 100 pieds.

Recommandations de la Commission

...

- La Commission recommande que le Service Technique étudie l'introduction dans le briefing des objectifs de stabilisation anticipant sur les planchers fixés par la Compagnie.

..."

Dans la synthèse de 1993 (publiée après l'accident du F-GITA), on note :

"...

Veuillez trouver ci-jointe la synthèse des cas d'Analyse des Vols examinés ou présentés en 1993 à la Commission d'Analyse des Vols (...). Elle se caractérise par la présence toujours constante d'approches non stabilisées, surtout sur gros porteur, malgré une légère amélioration du taux global et par une amélioration très nette des résultats concernant l'utilisation de l'avion."

les éléments d'analyse déjà évoqués en 1991 et 1992,

" ...

- La Commission recommande que l'instruction insiste pour les deux spécialités, Pilotes et Mécaniciens, sur la nécessité des annonces techniques telles que prévues au Manuel Généralités Lignes.

- La Commission recommande une action de l'OSV auprès des OPL comme des OMN pour leur faire prendre conscience de la nécessité d'intervenir rapidement lorsqu'une situation se dégrade.

...".

1.16.6 Incident antérieur récent dans la compagnie

Un Boeing 747-128A d'Air France quitte Roissy-Charles de Gaulle le 2 juillet 1993 pour Saint-Martin où il se pose après huit heures quinze de vol. Après une escale d'une heure quinze, il repart pour Saint-Domingue, étape d'une heure vingt.

Le copilote est pilote en fonction. Au cours de la descente, puis de l'approche, le contrôle annonce trois fois des pistes en service différentes : 35, puis 17 et à nouveau 35. L'équipage a la piste en vue au FL40 et à 10 Nm de l'aérodrome, il demande l'approche à vue que le contrôle lui accorde.

Des masses nuageuse denses (cumulo nimbus) sont visibles au nord du terrain, ainsi qu'au sud, vers 10 Nm - DME, sur l'axe d'approche 352, et au niveau du circuit d'attente. Le pilote en fonction poursuit l'approche en coupant l'arc 10 Nm - DME pour passer au nord de la masse nuageuse et dépasse l'axe de percée. L'avion est aligné sur l'axe de piste à seulement un mille du seuil qu'il passe à une hauteur de plus de 150 pieds et à une vitesse de 170 kt.

L'avion se présente donc trop haut, trop vite. Au moment de l'arrondi, qui est long (6 à 9 secondes), il pénètre sous un grain violent qui balaie la piste. Le toucher a lieu à 1 700 mètres environ du seuil 35. La décélération est efficace sous l'action des aérofreins et des inverseurs de poussée à pleine puissance, mais l'action des freins est nulle à cause de l'hydroplanage. Le B 747 demeure axé, franchit le seuil de piste 17 (à 3 350 mètres du seuil 35) et s'arrête dans le sable, les trains principaux contre un socle en béton, à l'extrémité du POR (Prolongement Occasionnellement Roulable - 150 à 180 mètres de longueur).

Si au cours de la descente les remises de gaz ont bien été préparées pour les pistes 17 et 35, à aucun moment lors de l'approche à vue l'équipage n'a envisagé une remise de gaz.

Remarque : Les navigants de la compagnie avaient été informés des circonstances et des causes de cet incident avant l'accident du F-GITA.

1.16.7 Distances de roulement à l'atterrissage

A la demande du BEA, le constructeur de l'avion a effectué des calculs de distances de roulement à l'atterrissage avec les conditions de base suivantes :

Les résultats sont, dans les quatre cas suivants :

  1. inversion de poussée sur quatre moteurs ; système de freinage automatique actif en sélection 2
  2. distance de roulement = 7 025 pieds (2 141 mètres)

  3. inversion de poussée sur quatre moteurs, système de freinage automatique actif en sélection "MAX"
  4. distance de roulement = 4 230 pieds (1 289 mètres)

  5. inversion de poussée sur deux moteurs, freinage maximum en manuel
  6. distance de roulement = 3 413 pieds (1 040 mètres)

  7. inversion de poussée sur quatre moteurs, freinage maximum en manuel

distance de roulement = 3 221 pieds (982 mètres).

1.17 Synthèse des témoignages des personnels navigants de cabine

Le personnel navigant de cabine a été rencontré par les enquêteurs les 15 et 16 septembre 1993 à Tahiti.

Les témoignages sont globalement cohérents. Les quelques différences paraissent résulter de légères confusions dans la mémorisation des événements et de leur chronologie en raison du stress dû à la situation et de l'enchaînement rapide des événements.

Le vol et le début de l'approche se sont déroulés sans problème.

Certains PNC ont jugé l'avion trop haut en finale, d'autres ont ressenti des oscillations en roulis ou en lacet.

L'atterrissage a été ferme (un seul PNC l'a qualifié de dur). Pendant le roulage il y a eu plusieurs séquences de freinage et d'application de poussée moteur en position "inversion ".

L'avion a embarqué à droite et la fin du roulage a été très agitée. Les PNC en ont déduit que l'avion était sorti de la piste, mais sans penser qu'il était en partie dans l'eau.

A l'arrêt, l'éclairage normal s'est éteint. L'éclairage de secours a pris le relais immédiatement ; toutefois certains PNC indiquent que le cheminement lumineux au sol n'aurait pas fonctionné.

Le public address ne fonctionnant plus, tous les PNC ont souffert du manque d'information et de l'impossibilité d'obtenir rapidement des consignes quant à la conduite à tenir. Pour cette raison, plusieurs d'entre eux - après avoir confié leur porte à un collègue ou à un passager requis - se sont déplacés en cabine pour aller demander des consignes au chef de cabine principale ou transmettre les messages de l'équipage technique. Par la suite il y a encore eu de nombreux mouvements en cabine des PNC pour s'informer ou rendre compte. Puis l'évacuation a été traitée indépendamment à chaque porte sans réelle coordination ni échange d'information.

Il n'y a eu aucune panique en cabine, seuls quelques passagers ont dû être calmés ou rassurés, au début.

Les PNC ont demandé aux passagers de mettre leur gilet de sauvetage, ce qui s'est passé dans le calme, les PNC réexpliquant la procédure (présente au départ du vol) et aidant certains passagers.

La chef de cabine du pont supérieur a parcouru la cabine du pont principal avec un mégaphone pour rassurer les passagers, leur demander de rester calmes et assis à leur place.

Quelques minutes après l'arrêt de l'avion le commandant de bord a rejoint la chef de cabine principale à la porte 2G. Cette porte avait déjà été ouverte par les PNC, après désarmement du toboggan, pour voir si l'avion se trouvait au-dessus de la terre ou de l'eau et quelles étaient les conditions extérieures en vue de l'évacuation. Les PNC ont eu du mal à refermer les portes 1G, 2G et 5G. Les portes ont été refermées soit parce que la situation extérieure n'était pas favorable à l'évacuation, soit pour armer le toboggan avant une réouverture en automatique et déploiement du toboggan.

Ensuite le commandant de bord et la chef de cabine principale ont fait le tour de la cabine en ouvrant les portes 1G, 1D, 2D et 4D et en allant vérifier à l'extrémité des toboggans la profondeur de l'eau et les possibilités d'évacuation.

Au niveau de la porte 2G, la chef de cabine principale a envoyé un PNC étudier la profondeur de l'eau et les possibilités d'évacuation par cette zone ; en plongeant, celui-ci s'est blessé au visage sur les coraux peu profonds, ensuite il a marché dans l'eau jusqu'au rivage, en notant que le passage à quelques mètres en avant du réacteur 1 - toujours en fonctionnement - ne posait pas de problème.L'évacuation a alors été entreprise par cette porte avec un PNC au bas du toboggan pour la réception.

Des militaires, descendus assez rapidement, ont proposé leur aide. Au départ, ils ont guidé les passagers vers la berge en les éloignant du réacteur 1, puis, lorsque la chaîne s'est organisée, ils ont fait l'assistance au bas du toboggan, ce qui a permis au PNC de remonter dans l'avion et d'aider les passagers à la porte.

A la porte 4D la même procédure a été utilisée : après ouverture de la porte en automatique, deux PNC sont allés en bout de toboggan puis dans l'eau pour constater qu'ils avaient de l'eau jusqu'à la taille, puis ils ont assisté les passagers au bas du toboggan.

En porte 2D, alors que les PNC étudiaient les conditions extérieures, une vedette avec trois pompiers de l'aéroport à bord est arrivée. Dès que la vedette est arrivée au toboggan, l'évacuation a été entreprise par cette porte. Elle a été assez lente pour deux raisons :

Les portes 1G et 1D n'avaient pas été retenues pour l'évacuation en raison de la pente insignifiante des toboggans, de la profondeur de l'eau apparemment plus importante et de la plus grande distance jusqu'à la berge. Toutefois une dizaine de personnes a quitté l'avion par la porte 1G.

La porte 5G n'a pas été utilisée parce que les PNC ont considéré que l'évacuation serait dangereuse en raison de la très forte pente qu'avait le toboggan avec arrivée sur les cailloux et du réacteur 1 toujours en fonctionnement.

La porte 5D a été ouverte en automatique et trois à cinq personnes dont une chef de cabine sont descendues en s'aidant des sangles du toboggan. L'évacuation par cette porte a été alors arrêtée par le PNC en raison du risque très important (pente du toboggan supérieure à 45°).Les portes 3 n'ont pas été ouvertes, les consignes Air France précisant que les toboggans des portes 3 ne doivent pas être utilisés en cas d'amerrissage ou d'atterrissage trains effacés, en raison d'une interférence avec les toboggans des portes 4.

Les passagers semblent avoir été sensibles aux consignes fermes des PNC et au fait que ceux-ci ont été actifs en permanence tout en s'occupant d'eux.

Après l'ordre de mettre les gilets, tous les passagers ont bien trouvé leur gilet de sauvetage mais certains n'ont pas su ouvrir le sac plastique le contenant et d'autres n'ont pas su le mettre. Enfin beaucoup d'entre eux ne savaient pas quand le gonfler et les PNC devaient le faire avant que les passagers ne s'engagent sur les toboggans.

En raison de l'impossibilité d'utiliser le public address, les mégaphones constituaient le seul moyen de communication à moyenne distance. Les PNC ont toutefois constaté que leur portée était insuffisante ; de même leur nombre, quatre, a été jugé insuffisant.

L'un des mégaphones a été rendu hors service par la chute (par ailleurs sans gravité) du PNC qui le portait.

Après l'évacuation des passagers, les PNC qui se trouvaient à l'extérieur de l'avion y sont remontés et tous les membres d'équipage ont fouillé l'avion pour vérifier que plus personne ne se trouvait à bord.

En raison des problèmes techniques de communication à bord, de l'absence de situation d'urgence (feu, montée de l'eau, ...) et du temps pris pour étudier la situation extérieure, l'évacuation des premiers passagers a commencé environ dix minutes après l'arrêt de l'avion. L'évacuation elle-même s'est faite en cinq minutes.

2 - ANALYSE

La séquence des événements conduisant à l'accident a été déclenchée par la remise de gaz automatique provoquée au passage du point "End of Descent" par le système automatique de vol du B 747-400.

2.1 Configuration des systèmes automatiques de vol

L'approche finale est effectuée avec la configuration suivante :

Deux points appellent des commentaires :

Le système automatique de vol donne des directives d'assiette au directeur de vol et des consignes de puissance à l'auto-manette tant que ses objectifs de taux de montée et de vitesse ne sont pas atteints.

2.2 Philosophie et fonctionnement du mode VNAV en VOR-DME au passage du point End of Descent et jusqu'à l'atterrissage

Le mode de navigation verticale en approche classique VOR permet de suivre la procédure d'approche, soit automatiquement avec le pilote automatique, soit manuellement, le pilote suivant les indications du directeur de vol.

La trajectoire d'approche aux instruments est définie (et dessinée sur les cartes) jusqu'au point correspondant à la hauteur de décision. A partir de ce point, c'est la trajectoire de remise de gaz qui prend le relais. Le segment entre ce point (hauteur de décision) et la piste n'est pas défini (ni dessiné) puisqu'il se fait à vue.

Le point End of Descent, confondu avec le MAPt, correspond à la hauteur de décision ; à ce point, soit le pilote a les références visuelles suffisantes et continue l'approche à vue, soit il fait une remise de gaz.

Par conception, le système automatique de vol considère que s'il est toujours actif au point End of Descent, c'est que le passage à vue n'a pas été effectué et donc que la procédure d'approche interrompue doit être appliquée. Les caractéristiques du mode VNAV (VOR) sont donc l'équivalent informatique de la procédure d'approche IFR.

Lorsque le système automatique de vol déclenche la remise de gaz, l'auto-manette commande l'augmentation de poussée des moteurs pour obtenir la poussée de référence affichée à l'EICAS, tandis que le directeur de vol donne les consignes à cabrer pour tenir la vitesse affichée au MCP (ou la vitesse de sécurité calculée).

Si le pilote ne suit pas les indications du DV parce qu'il a un objectif différent de celui du système automatique de vol, il y a incohérence entre ses actions sur la profondeur et les ordres de l'auto-manette qui commande la poussée.

Par ailleurs, la logique de l'avion ne prévoit pas de rendre l'autorité complète au pilote (déconnexion automatique de l'auto-manette) et ne le prévient de cette incohérence persistante que par l'effort anormal au niveau des manettes des gaz.

Or, dans le cas de l'accident, le pilote ne suit pas les consignes du directeur de vol. Comme il rétablit au manche une trajectoire correspondant à un taux de descente de l'ordre de 500 pieds par minutes et ramène puis maintient les manettes vers le ralenti, l'ordre d'augmentation de la poussée persiste puisque la poussée de référence n'est pas obtenue et que l'auto manette n'est pas désactivée.

Le pilote surpasse l'auto-manette sans problème pendant l'approche, l'effort à vaincre étant de quelques daN. Les aspects opérationnels liés à ce surpassement seront étudiés ultérieurement.

Deux à trois secondes avant le toucher du train principal, peut-être au moment où il positionne sa main pour passer en inversion de poussée, la manette n° 1 lui échappe et sous l'effet de l'auto-manette part vers l'avant et commande l'augmentation de puissance du moteur.

L'auto-manette se désactive automatiquement deux secondes après le toucher du train principal comme le prévoit sa définition ; le régime du moteur 1 a alors atteint 107 de N1, régime qu'il maintiendra jusqu'à l'arrêt de l'avion, la manette n'étant pas ramenée vers le ralenti pendant le roulage.

De plus, comme ce moteur se trouve dans une position supérieure au ralenti lorsque l'avion touche le sol, les spoilers pourtant, armés, ne se déploient pas, et le système de freinage automatique, lui aussi armé, se désactive. En effet, la logique du système interprète cette position supérieure au ralenti comme une intention de remettre les gaz.

2.3 Perception de l'événement par l'équipage

Plusieurs éléments informaient l'équipage de la remise de gaz automatique :

Toutefois, aucun des deux pilotes n'en a réellement pris conscience. Plusieurs raisons peuvent être évoquées pour expliquer cette situation :

a) les pilotes ne connaissaient pas cette caractéristique du mode VNAV.

Il convient de noter les points suivants relatifs à cet aspect :

Nota : d'après certains témoignages indirects, plusieurs pilotes d'Air France avaient déjà rencontré le problème et l'auraient traité en débrayant le PA et l'auto-manette, mais ils ne l'avaient pas compris et n'en avaient pas fait état ; son origine n'avait donc pas été identifiée.

Le commandant de bord a d'autant moins perçu la signification de l'indication Thrust Reference qu'il ignorait que les manettes des gaz étaient parties vers l'avant et que le copilote devait les retenir pour les garder en position ralenti (ce point sera développé dans le paragraphe 2.5 sur la communication au sein de l'équipage).

c) l'équipage, passé en pilotage à vue depuis un certain temps et ayant la piste et le PAPI en vue, ne regardait plus le directeur de vol et était plus préoccupé par la tenue de la trajectoire à vue que par la surveillance des instruments et des automatismes de vol (ce point sera repris dans l'étude de la répartition des tâches).

Le Flight Crew Training Manual du B747 recommande de passer en manuel en dessous de la hauteur de décision et donc de débrancher le pilote automatique et l'automanette.

Remarque : L'analyse des indications instrumentales n'aurait sans doute pas permis à l'équipage de comprendre totalement la situation, (compte tenu du temps et des éléments disponibles) mais elle lui aurait montré que la machine ne réagissait pas conformément à ses attentes. Il pouvait alors soit décider et exécuter une remise de gaz, soit continuer en pilotage manuel après avoir désactivé tous les automatismes.

2.4 Aspects opérationnels

2.4.1 Déroulement du vol avant l'approche

Ce vol est la deuxième étape de la rotation Paris-Papeete après un repos de soixante-sept heures à Los Angeles. D'une durée de neuf heures il s'est déroulé sans problème.

Les pilotes ont effectué plusieurs fois cette approche sur Papeete qui ne présente d'ailleurs pas de difficultés particulières.

Il n'y a pas d'autre trafic à l'arrivée, l'équipage reçoit l'autorisation d'atterrissage très tôt, les conditions météorologiques sont bonnes, la piste est en vue à plus de 20 Nm et le vent est calme. L'avion est établi sur la trajectoire d'approche avec des paramètres avions corrects.

Dans ce contexte où tout se déroule sans problème, les conditions sont favorables à une baisse de vigilance, accentuée peut-être par une certaine fatigue.

2.4.2 Préparation de l'approche et de l'atterrissage

Ces éléments peuvent expliquer les différents points que l'on peut noter à l'étude des conversations de l'équipage :

De plus, l'autorisation d'atterrissage étant donnée très tôt par le contrôle, et la piste étant en vue, la remise de gaz n'est plus vraiment envisagée par l'équipage. Ce point est important : l'éventualité d'une remise de gaz devrait être présente à l'esprit de l'équipage jusqu'à l'atterrissage puisque la sortie des tolérances d'un des paramètres de vol doit entraîner la remise de gaz. Or, dans la pratique, ces paramètres sont réunis lors de la quasi totalité des vols, le seul paramètre parfois critique étant les références visuelles aux minima en cas de plafond bas ou visibilité dégradée ; donc en pratique, lorsque la piste est en vue, les pilotes considèrent généralement qu'il n'y a plus d'obstacle à l'atterrissage et n'envisagent plus vraiment la remise de gaz, même si c'est inconsciemment.

On peut noter que cet argument, associé à d'autres, a effectivement été évoqué par le commandant de bord pour expliquer sa décision de poursuivre l'atterrissage.

2.4.3 Déroulement de l'approche avant le point "End of Descent"

L'approche est faite dans le calme, l'ambiance dans le poste de pilotage semble détendue.On note que le passage de la hauteur de décision n'est pas annoncé par le PNF, vraisemblablement parce que le passage à vue a été effectué plus tôt.

Ces points seront repris au paragraphe 2.4.5 sur la répartition des tâches.

2.4.4 Déroulement de l'approche après le point "End of Descent"

A 21 h 04 min 11 s au passage du point End of Descent, la remise de gaz automatique est amorcée comme il a été expliqué en 2.2.

A partir de ce moment la séquence des événements s'accélère :

Ceci intervient alors que la puissance moteur atteint le ralenti pendant l'arrondi. Il est probable qu'à ce moment le PF a lâché les manettes pour prendre les manettes d'inversion et être prêt à afficher la poussée inverse dès le toucher des roues. Il était certainement conscient de la vitesse élevée et de la nécessité d'appliquer les freins et la puissance inverse le plus tôt possible.

Il est d'ailleurs possible que le commandant de bord n'ait pas bien entendu les remarques de son copilote, ce qui serait à mettre en rapport avec les problèmes d'audition qu'il a évoqués.

Le fait que le PNF ait regardé dehors pendant l'atterrissage et n'ait pas fait les vérifications instrumentales ni les annonces prévues n'a pas permis la détection et la correction des anomalies et a fait perdre du temps pour le freinage.

Le déroulement de l'approche et de l'atterrissage conduit ainsi à détailler la répartition des tâches et la communication entre les pilotes.

2.4.5 Répartition des tâches

La composition de l'équipage est caractérisée par une forte différence d'expérience et d'antécédents hiérarchiques.

Ces éléments ont certainement joué un rôle dans le fait que le commandant de bord, pilote non en fonction, s'implique de plus en plus dans la gestion de la trajectoire, jusqu'à ne plus s'occuper que d'elle après qu'il ait constaté le passage au dessus du plan : à partir de ce moment il est pratiquement certain qu'il a regardé uniquement à l'extérieur pour surveiller le retour sur la trajectoire.

2.4.6 Communications entre les pilotes

Le CVR révèle une nette insuffisance de communication entre les pilotes. Ceci a contribué au manque de rigueur pendant l'approche, puis à la mauvaise gestion du problème :

C'est à 21 h 05 min 11 s que le copilote dit "Voilà y a une reverse qui n'est pas passée", soit environ vingt secondes après l'instant où aurait dû intervenir la détection du problème.

De plus ce dernier message et les trois "remets les reverses" qui le précèdent semblent ne pas avoir été entendus par le commandant de bord. On ne peut exclure que les problèmes d'audition de ce dernier aient contribué à son absence de réaction à ces demandes.

Certains des problèmes de communication décrits ci-dessus ont pu être amplifiés :

2.4.7 Non remise des gaz

2.4.7.1 Evénements antérieurs dans la compagnie

On a vu au paragraphe 1.16.4 que la compagnie avait lancé avant l'accident une campagne de sensibilisation des équipages aux dangers des approches non stabilisées. Cette campagne avait été renforcée après les divers incidents de ce type observés en 1993.

L'incident ayant eu les conséquences les plus graves (décrit au 1.16.5) a eu lieu moins de trois mois avant l'accident du F-GITA. Cet incident particulièrement éducatif en raison de la clarté des causes et de la gravité des conséquences potentielles avait fait l'objet d'une information à tous les pilotes de la compagnie.

2.4.7.2 Poursuite de l'approche après la remise de puissance automatique

Après la remise de puissance automatique survenue vers sept cent pieds, l'avion poursuit sa descente et la vitesse augmente. L'avion quitte alors la fenêtre d'approche (passage au dessus du plan et vitesse excessive). On peut noter que le service d'analyse des vols de la compagnie entame une procédure d'étude spécifique d'un vol lorsqu'en approche (configuration volets 25° ou 30°) un des paramètres s'écarte des valeurs suivantes :

Vref-5 kt < V < Vref + 30 kt

écart glide < 1,3 points (pour une approche de précision).

A 7 h 04 min 25 s le commandant de bord déclare sur un ton insistant "on est au dessus du plan" (altitude 350 pieds) puis à 2 000 pieds "..tention la vitesse, tu vas trop vite là ! On va trop vite hé ! cent quatre-vingts noeuds" (c'est à dire Vref + 35 kt). L'annonce n'est pas standard, mais le ton de la voix a certainement rendu plus percutant le message. Il est donc clair que les deux membres de l'équipage connaissent la situation.

L'importance de l'écart entre la vitesse de l'avion et la vitesse de référence, associée à la faible hauteur, aurait dû entraîner une décision de remise de gaz immédiate conformément aux consignes de la compagnie.

Le commandant de bord a expliqué qu'il n'avait pas pris cette décision en raison de l'existence des facteurs favorables suivants :

Remarques : les deux premiers facteurs sont effectivement favorables à une distance d'atterrissage courte.Les distances d'atterrissage publiées sont calculées avec des marges de sécurité importantes et les mesures en essais sont faites sans utilisation des inverseurs de poussée. Par contre, les essais d'atterrissage servant de base aux calculs sont effectués dans des conditions optimales : équipages d'essais parfaitement entraînés à cette manoeuvre, avion sans défaut, vitesse et taux de descente optimums, sortie des spoilers et freinage dès le toucher des roues. Les marges sont donc des facteurs de sécurité permettant de couvrir les variations inhérentes à l'exploitation ou les incidents.

Le commandant de bord a également indiqué qu'au cours de quelques uns de ses vols d'instruction ou en ligne, des atterrissages réalisés à la suite d'approches rapides ou mal stabilisées s'étaient bien déroulés avec des distances d'atterrissage raisonnables. Comme il n'avait pas connaissance de systèmes inopérants ou dégradés sur l'avion (tel que freinage, inverseur désactivé, etc.), il a considéré qu'il pouvait continuer l'approche.

Effectivement, dans le cas de l'accident, malgré la vitesse excessive et le toucher à environ neuf cents mètres du seuil, la longueur de piste restante était suffisante pour arrêter l'avion avec les spoilers déployés (automatiquement ou manuellement), le freinage appliqué très rapidement et les moteurs en inversion de poussée.

Mais, en ne respectant pas les limitations opérationnelles, l'équipage s'est privé des marges de sécurité nécessaires au cours d'une phase de vol pendant laquelle il n'a pas le temps de faire des analyses de panne et peu de temps pour faire des corrections. Ainsi il n'a pas eu le temps de gérer les conséquences de la poussée positive sur le moteur 1.

2.5 évacuation et secours

2.5.1 Phase précédant la sortie des passagers

Pendant l'atterrissage, les PNC comprennent que l'avion sort de piste. Après l'arrêt, en raison de l'attitude de l'avion, ils ont la certitude qu'une évacuation devra être effectuée.

Basés à Tahiti, ils connaissent tous parfaitement le terrain de Faaa. Ils pensent qu'ils sont peut-être dans l'eau, mais ne peuvent le confirmer en raison de la nuit. Ceci les amène à temporiser, d'autant plus qu'ils n'ont le contact ni entre eux ni avec le poste d'équipage en raison de la perte du système d'interphonie.

Le contact entre les pilotes (au pont supérieur) et la chef de cabine principale (au pont inférieur) a été assuré par un PNC qui a fait plusieurs fois la navette. Le contact entre les PNC eux-mêmes, pour rendre compte et prendre les consignes, a également nécessité de nombreuses allées et venues.

Cette situation était potentiellement préjudiciable à la sécurité à plusieurs titres :

  1. la perte de temps dans les communications a retardé d'autant l'analyse de la situation et la décision d'évacuation. Il convient de rappeler que le chef pompier avait vu des flammes au niveau du train principal lors du roulage de l'avion et qu'un PNC avait vu de la fumée sortir de la soute électronique et senti une odeur de caoutchouc brûlé juste avant l'arrêt de l'avion. Si ces feux probables n'avaient pas été noyés lors de l'entrée de l'avion dans l'eau, un incendie aurait pu se développer. Dans ce cas, la rapidité et la cohérence de l'évacuation auraient été primordiales.
  2. l'impossibilité de dialogue sans déplacements était un handicap pour les prises de décision, la passation des consignes et la coordination des membres de l'équipage.
  3. la nécessité pour certains PNC de quitter leur poste pour rendre compte et prendre les consignes aurait pu favoriser d'éventuels mouvements de panique chez les passagers. De plus, ils libéraient leur porte dont l'ouverture intempestive par un passager aurait pu s'avérer dangereuse, notamment pour les portes arrière.

2.5.2 Ouverture des portes

La vérification des conditions extérieures à chacune des portes avant de démarrer l'évacuation est utile et est prévue par les consignes ; mais le désarmement des toboggans avant ouverture de la porte pour examen ne correspond pas aux consignes et est potentiellement dangereux.

En effet, lorsque la porte est ouverte "en manuel", le toboggan ne se déploie pas à l'ouverture ; si les conditions extérieures s'avèrent favorables à une évacuation par cette porte, le PNC est donc obligé de la refermer, de réarmer le toboggan avant de rouvrir la porte en automatique et d'attendre le déploiement du toboggan ; l'évacuation est retardée d'autant (le temps moyen s'il n'y a pas de problème est de l'ordre de la minute) et l'objectif de certification d'une évacuation de l'avion en quatre-vingt-dix secondes (par la moitié des issues) devient alors totalement irréaliste. De plus, un accident peut créer des déformations de la structure empêchant la fermeture de la porte ou le réarmement du toboggan.

Remarques : les consignes en vigueur répondaient au souci des PNC sans les inconvénients mentionnés ci-dessus : la porte doit être ouverte en automatique ; après examen de la situation extérieure, si la situation n'est pas favorable, le PNC largue le toboggan (gonflé) avant de refermer la porte (d'ailleurs allégée du poids du toboggan). Par contre, si la situation est favorable, le toboggan est prêt pour un démarrage immédiat de l'évacuation par cette porte.

2.5.3 évacuation

Les premiers passagers sont sortis environ dix minutes après l'arrêt de l'avion. Ce temps est très long, le point positif étant qu'il a permis d'effectuer l'évacuation dans les conditions jugées les moins dangereuses par l'équipage. Par contre, il est remarquable qu'il n'y ait pas eu de panique chez certains passagers pendant ce temps. De plus, ce délai aurait pu être catastrophique en cas d'incendie ou d'autre phénomène dangereux pouvant se développer (enfoncement de l'avion dans l'eau par exemple).

Il convient également de noter que les batteries internes des éclairages de secours ont une autonomie de fonctionnement prévue de quinze minutes ; avec un léger délai supplémentaire, les passagers auraient pu se retrouver dans l'obscurité, ce qui aurait ralenti l'évacuation et aurait été une cause potentielle de panique.

Dans ce cas, l'équipage n'a constaté aucun phénomène dangereux à court terme et a privilégié une bonne préparation de l'avion à une sortie rapide. L'absence de blessures sérieuses pendant l'évacuation montre qu'il a obtenu le résultat recherché.

L'évacuation s'est faite par les portes 1G, 2G, 2D, 4D dont les toboggans arrivaient dans l'eau. Ce choix était logique compte tenu de l'attitude de l'avion (porte arrière très haute), du peu de profondeur de l'eau et de la présence du bateau des pompiers au niveau de la porte 2D.

On peut toutefois noter que l'utilisation de la porte 2G amenait les passagers à passer devant le moteur 1 encore en fonctionnement. Ceci était potentiellement dangereux, même si le PNC au bas du toboggan avait pris la précaution de demander à deux passagers militaires de canaliser les passagers assez loin du réacteur.

L'action des PNC tant dans l'avion qu'au bas des toboggans a été très efficace et a facilité le bon déroulement de l'évacuation.

2.5.4 Intervention des pompiers

Les pompiers de l'aéroport s'étaient mis en place à proximité de la piste un quart d'heure avant l'arrivée de l'avion, comme ils le font pour chaque gros porteur. En voyant l'atterrissage long et rapide du B 747, ils ont envisagé une sortie de piste et ont démarré sans attendre le déclenchement de l'alerte. Leurs quatre véhicules sont donc arrivés auprès de l'avion dès l'arrêt de celui-ci. Ils se sont déployés sur le bord du lagon pour combattre un feu éventuel.

Le chef de poste n'était pas en fonction mais il a vu de son domicile l'arrivée de l'avion et la sortie de piste. Il s'est immédiatement rendu sur les lieux. Après un examen rapide de la situation, il a emmené deux pompiers pour mettre en oeuvre la vedette de sauvetage. Celle-ci est arrivée au niveau de l'avion au moment où les toboggans étaient percutés (donc probablement entre cinq et huit minutes après l'arrêt de l'avion). La vedette s'est positionnée au niveau du toboggan de la porte 2D et a recueilli une cinquantaine de passagers.

Les quatre autres pompiers de l'aéroport étaient mobilisés dans la cabine des véhicules, prêts à intervenir en cas de feu.

Ils ont été rejoints par des pompiers des villages environnants, comme le prévoit le plan de secours. L'absence de formation aéronautique de ceux-ci explique sans doute qu'ils soient restés sur la berge, alors que les PNC auraient souhaité les voir venir au pied des toboggans pour aider à la réception des passagers.

2.5.5 Interventions du contrôle

Après le passage de l'avion devant la tour, le contrôleur ne l'a plus vu (tous les feux se sont éteints à cause de la perte de la génération électrique) ; ne réussissant pas à avoir le contact radio, il a immédiatement déclenché l'alerte puis a prévenu et mis en alerte les organismes prévus par le plan de secours.

Par la suite, le contrôle de Faaa a été appelé par un ATR 72 ayant décollé de Rangiroa et devant rejoindre Faaa plus de deux heures après. Ayant été informé de l'accident par le contrôleur, le pilote a demandé s'il devait faire demi-tour. Le contrôleur lui a répondu de poursuivre son vol.

Une inspection de la première partie de la piste 22 a été effectuée pour vérifier l'absence d'éléments du B747. Au moment de l'arrivée de l'ATR 71, les passagers étaient en train de rejoindre l'aérogare à pied le long de la piste. Le contrôleur a demandé par radio aux personnels de l'aéroport et aux gendarmes situés sur la piste de la faire dégager pour l'atterrissage de l'ATR.

Le survol de l'avion et les consignes de dégagement de la piste ont créé un mouvement de panique chez les passagers ; certains se sont éloignés dans l'obscurité, heureusement en restant sur la terre ferme.

Par ailleurs, le contrôleur ne pouvait être certain que des passagers ne s'étaient pas égarés et ne se trouvaient pas sur la partie de la piste où se posait l'ATR.

Pour éviter ceci, il aurait été préférable de fermer totalement l'aéroport comme le prévoit le plan de secours et de demander à l'ATR de retourner à Rangiroa.

3 - CONCLUSIONS

3.1 Faits établis par l'enquête

3.2 Causes probables

L'accident est dû à une approche non stabilisée et à la mise en forte poussée positive du moteur 1 à l'atterrissage, conséquences d'une particularité du système automatique de vol entraînant le passage en mode remise de gaz à un point de la trajectoire correspondant à la hauteur de décision.

Ceci a entraîné :

Le non respect des procédures opérationnelles concernant les vérifications et les annonces en approche et à l'atterrissage, ainsi que le manque de communication entre les pilotes ont été des facteurs fortement contributifs à l'accident. Notamment les écarts supérieurs aux tolérances de plusieurs paramètres de vol auraient dû conduire à remettre les gaz.

L'absence d'information du constructeur vers les exploitants et les équipages sur cette particularité du système automatique de vol est également un facteur contributif à l'accident.

4 - RECOMMANDATIONS

4.1 Recommandations préliminaires

Les éléments mis en évidence au cours de l'enquête ont conduit le Bureau Enquêtes-Accidents à émettre les recommandation de sécurité suivantes dans le rapport préliminaire établi en octobre 1994 :

Exploitation

L'examen des circonstances de l'accident a montré que les possibilités de remise de gaz lors d'approches utilisant les modes de navigation verticale et l'auto-manette, ne semblent pas parfaitement connues des équipages. Par ailleurs, la documentation obtenue à ce jour n'est pas explicite sur ce point.

En conséquence, le Bureau Enquêtes-Accidents recommande :

  • que les équipages soient informés des circonstances de l'accident,
  • qu'à titre provisoire, l'utilisation de l'auto-manette et des modes automatiques de l'AFDS en approche classique soient interdits en dessous de la hauteur de décision.

Remarque : la diffusion du rapport préliminaire peut être un des moyens d'information des navigants.

Aéronef

Après l'accident, les sources d'énergie électrique normales (courant alternatif et batteries) ont été perdues suite aux dégâts en soute électronique et à l'immersion de celle-ci.

Ainsi, les systèmes de communication entre le cockpit et la cabine, ainsi que le public address ne fonctionnaient pas, et les actions sur les shut off valves, les robinets coupe feu et les extincteurs n'ont pas eu d'effet (le moteur a continué à fonctionner pendant toute l'évacuation), car tous ces systèmes sont alimentés par les sources normales d'électricité.

Or, tous les systèmes de l'avion ne se sont pas arrêtés. Par exemple, l'énergie électrique permettant la transmission du signal de position des manettes de gaz entre le transducer et le moteur correspondant était fournie directement par le moteur via son ECU.

En conséquence, le Bureau enquêtes Accidents recommande :

  • que soit étudiée la possibilité d'alimenter en électricité les commandes des shut off valves, des coupe feu moteurs et des extincteurs directement par les moteurs,
  • que soit étudiée la possibilité d'avoir une alimentation par batterie autonome pour les systèmes de communication entre le cockpit et la cabine et interne à la cabine.

Contrôle

Lors de l'évacuation des passagers de l'avion qui se trouvait au seuil 04, le contrôle de l'aéroport de Tahiti Faaa a accepté l'atterrissage d'un ATR 72 en provenance de Bora Bora, au QFU 22, sur la partie de piste comprise entre le seuil 22 et la route de service située à 2 100 mètres du seuil 22 (soit 1 300 mètres du seuil 04).

Les mesures suivantes ont été prises avant l'atterrissage de l'avion :

  • inspection de la partie de piste précitée pour vérifier l'absence de corps étrangers ;
  • fermeture de la route de service ;appel par radio de personnes sur le lieu de l'accident (pompiers, gendarmerie ou commandement) pour faire dégager la piste par les passagers et véhicules.

Au moment de l'atterrissage un grand nombre de passagers et membres d'équipage marchaient sur la piste en direction de l'aérogare, dans l'obscurité. L'annonce de l'atterrissage imminent d'un avion (dont le type n'avait pas été précisé) a provoqué un début d'affolement.Les passagers, dont certains étaient pieds nus, ont été repoussés en dehors de la piste dans la végétation et vers une zone marécageuse.

Par ailleurs, il n'a pas été vérifié qu'aucun passager ne se trouvait sur la partie de la piste utilisée pour l'atterrissage.

En conséquence, le Bureau Enquêtes-Accidents recommande :

  • qu'après un accident sur ou à proximité d'une piste, celle-ci soit totalement fermée, jusqu'à la fin des opérations de secours.

4.2 Recommandation intermédiaire

A la suite de plusieurs accidents pour lesquels le Bureau Enquêtes-Accidents avait participé à l'enquête, la recommandation suivante a été émise le 24 janvier 1995 :

L'équipage reprend le contrôle de l'avion vers 800 ft. Le train est rentré. L'équipage effectue un nouveau circuit et se pose.

4.3 Autres recommandations

4.3.1 L'étude de l'accident a montré un déficit de communication et de décisions entre les deux pilotes, notamment après le déclenchement de la remise de gaz automatique et pendant l'approche finale non stabilisée.

En conséquence, le Bureau Enquêtes-Accidents recommande :

que la formation des équipages à la gestion des ressources humaines dans les cockpits soient utilisée pour :

  • rendre plus efficace l'information réciproque des membres d'équipage y compris pendant les phases de vol à forte charge de travail,
  • conduire les membres d'équipage à analyser en permanence les paramètres et informations liées à la conduite du vol et, en conséquence, à prendre les décisions nécessaires à temps.

4.3.2 A l'issue de l'enquête concernant l'accident de l'A320 F-GGED le 20 janvier 1992, la Commission d'enquête sur cet accident avait émis la recommandation suivante dans son rapport final :

"41.7 - Réflexion générale sur les annonces à bord

L'enquête a montré que des déviations importantes par rapport aux procédures d'annonces prévues par la compagnie s'étaient produites au cours du vol de l'accident. L'analyse fait apparaître que ces absences d'annonce ont pu contribuer à affaiblir le contrôle mutuel et la conscience de chaque pilote vis à vis de la situation réelle.

Plus généralement, il semble bien que dans la pratique quotidienne de la ligne, la restitution moyenne des annonces soit dégradée par rapport aux annonces prévues, sans que l'ampleur et les raisons du phénomène soient bien connues. Or, le contrôle mutuel présente un caractère critique pour la sécurité, particulièrement sur les avions de dernière génération.

En conséquence, la commission recommande :

  • que soit entreprise une étude des pratiques quotidiennes en matière d'annonces, une analyse des causes de délitement des apprentissages dans ce domaine, et une recherche de méthodes et de procédures suffisamment stables dans le temps pour la surveillance des automatismes de haut niveau, ainsi que pour le contrôle mutuel au sein de l'équipage."

De telles déviations par rapport aux procédures d'annonce prévues par la compagnie ont également été relevées lors de l'étude de l'accident du F-GITA.

En conséquence, le Bureau Enquêtes-Accidents rappelle l'intérêt de la recommandation ci-dessus.

4.3.3 Dans le cadre de l'enquête technique et en référence aux informations verbales du commandant de bord, le Bureau Enquêtes-Accidents a demandé a avoir accès à certaines données du dossier médical de celui-ci, pour confirmer par un document écrit les informations fournies. Ceci n'a pas été possible en raison du "secret médical".

Si le pilote n'avait pas fourni de lui-même ces informations, les enquêteurs n'auraient pu les connaître et n'auraient pu les prendre en compte dans l'analyse de l'accident.

En conséquence le Bureau Enquêtes-Accidents recommande :

Remarque : La loi 99-243 du 29 mars 1999 relative aux enquêtes techniques sur les accidents et incidents dans l'aviation civile a modifié la situation légale en France dans le sens de la recommandation ci-dessus.

ANNEXE 1 Procédure d'approche VOR-DME pour la piste 22 de l'aérodrome de Tahiti-Faa'a


ANNEXE 2 Descriptif de la piste de l'aérodrome de Tahiti-Faa'a

ANNEXE 3 Extraits des données issues de l'enregistreur de paramètres Courbes – Trajectoire finale en plan




ANNEXE 4 Transcription de l'enregistreur de conversations

* AVERTISSEMENT *
Ce qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris, au moment de la préparation du présent rapport, par l'exploitation de l'enregistreur phonique (CVR). Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie échangés entre l'équipage et les services du contrôle aérien, et des bruits divers correspondant par exemple à des manoeuvres de sélecteurs ou à des alarmes. Les parties de l'enregistrement non comprises ou restant douteuses sont indiquées par le symbole (*). Les échanges sans rapport avec la conduite du vol sont signalés comme tels et ne sont pas transcrits. Les mots ou groupe de mots notés entre parenthèses ont nécessité pour leur compréhension des études spécifiques et ne sont éventuellement identifiables qu'après un nombre important d'écoutes.L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence. Les heures mentionnées Ctl sont des heures locales basées sur les heures UTC enregistrées par le contrôle de l'aéroport.

* GLOSSAIRE *

Temps Ctl :

Temps de lecture du CVR basé sur le temps UTC de l'enregistrement du contrôle

Temps FDR :

Temps généré par le Flight Data Recorder

CAM :

Cockpit Area Microphone (microphone d'ambiance)

PNF :

Pilote Non en Fonction par le microphone d'ambiance ou le microphone de casque, en l'occurrence le Commandant de Bord

PF :

Pilote en Fonction par le microphone d'ambiance ou le microphone de casque, en l'occurrence le Copilote

(VS) :

Voix synthétique par le microphone d'ambiance

VHF :

Conversations VHF avec le contrôle

Ctl :

Contrôle

(*) :

Mots ou groupe de mots non compris

(@) :

Bruits divers, alarmes

(...) :

Mots ou groupe de mots qui à l'instant où ils sont prononcés n'interférent pas avec la conduite normale du vol et qui n'apportent aucun élément à l'analyse ou à la compréhension de l'événement.

( ) :

Mots ou groupe de mots douteux ou ayant nécessité des écoutes et études spécifiques

TEMPS

COCKPIT AREA MICROPHONE

 

 

CVR

UTC/Ctl

FDR

PNF

PF

VHF

Observations

01.33

06.36.41

0

Tahiti d'Air France zéro soixante douze la descente dans deux minutes

 

Idem PNF

 

01.38

06.36.46

 

 

 

Ctl : Air France zéro soixante douze bien reçu tu descends neuf mille pieds sur Tango Alpha Novembre avec un QNH de mille seize unité zéro unité six

 

01.50

06.36.57

16

Ok neuf mille pieds mille seize Tango Alpha Novembre Air France zéro soixante douze

 

Idem PNF

 

02.00

06.37.05

 

 

Neuf mille pieds

 

Chanson murmurée par le PF

02.35

06.37.42

61

Y'a quarante pieds d'écart aux altimètres

 

  

  

02.38

06.37.45

 

  

ouais

 

  

03.22

06.38.29

 

 (*)

 

  

  

03.24

06.38.31

110

 Vario

Hein ?

 

  

03.25

06.38.32

 

  

Deux nautiques huit

 

  

03.27

06.38.34

 

 Vario descente

 

  

  

03.31

06.38.38

 

  

 Voilà Idle

 

  

 03.32

06.38.39

 

 Idle

 

  

  

 03.34

06.38.41

 

  

ça y est il est passé automatiquement en page descent, V NAV PATH

 

  

 03.47

06.38.54

 

 (...)

 

Discussion avec CAM 3

04.05

06.39.12

151

Hold

 

 

 

04.06

06.39.13

 

 

Hold

 

  

04.11

06.39.18

 

 CAM 3 : Vous avez donné la température ?

 

  

04.13

06.39.20

 

Vingt-six degrés

 

 

  

06.31

06.41.39

298

 

 

 

Dicussion sur Pointe Noire et des lumières

07.06

06.42.04

 

 

 

 

08.40

06.43.49

 

  

  

 Ctl : Air France zéro soixante douze ton estimée pour Tango Alpha Novembre

 

08.46

06.43.55

434

A six heures cinquante trois

Tango Alpha Nov...

Idem PNF

 

08.50

06.43.59

 

 

 

Ctl : reçu

 

09.15

06.44.24

463

Descent path deleted

 

 

 

09.17

06.44.26

 

  

 Hein ?

 

  

 09.18

06.44.27

 

 Y'a eu ça

 

  

  

 09.19

06.44.28

 

  

 Qu'est-ce qu'il avait ?

 

  

09.20

06.44.29

 

 Descent path deleted tu l'as... t'as fait quelque chose

 

  

 

09.25        

06.44.34        

 

         

Non tu sais ce que j'ai essayé ... j'ai mis runway vingt deux, alors comme j'ai mis runway vingt deux parce que tu sais regarde ce qu'il se passe, ici pour la descente il est écrit end of descent à cinq cent soixante pieds M A vingt deux, alors j'étais passé en leg et j'allais mettre ici, après donc le M A vingt deux j'ai mis runway vingt deux pour le simple fait que j'ai fait ça, que j'ai mis ça, donc le path, c'est pour ça que le plan avait disparu et il s'est réétabli

 

 

09.55

06.45.04

 

Ah oui

 

 

 

10.01

06.45.10

 

  

 En fait le plan existe

 

  

 10.06

06.45.15

 

  

 Là il est bon

 

  

 10.13

06.45.22

 

 Bon alors ...

 

  

  

 10.15

06.45.27

526

TAF zéro quatre vingt six on va le mettre là T A F tac ! alors zéro quinze quatre vingt quatre, quatre vingt trois, y'a un nautique cinq de différence

 

  

  

10.32

06.45.41

 

 

 Ah oui parce que

 

  

 10.33

06.45.42

 

 Zéro quinze c'est bon pour là...

La carte j'avais vérifié tout à l'heure

 

  

 10.40

06.45.49

548

L'axe est bon mais il y'a un nautique de différence, un nautique deux, il est en train de se recaler là

 

  

  

 11.54

06.47.03

622

Un nautique huit ça fait beaucoup tout de même il faudrait essayer de le purger non?

 

  

  

 11.57

06.47.06

 

  

 Hein ?

 

  

 11.58

06.47.07

 

 J'vais peut-être le purger

 

  

  

 12.10

06.47.19

 

 Parce qu'il se recale pas là

 

  

  

 12.13

06.47.22

 

  

 IRS ouais sinon on va purger

 

  

 12.15

06.47.24

 

 Hein ?

 

  

  

 12.16

06.47.25

 

  

 On purge

 

  

 12.18

06.47.27

 

 Dac

 

  

  

 12.19

06.47.28

647

 

 Purge confirm

 

  

 12.22

06.47.31

 

  

 Faut confirmer voilà

 

  

 12.36

06.47.45

 

  

 IRS toujours

 

  

 12.39

06.47.48

 

 Voilà il se recale là

 

  

  

 12.50

06.47.59

 

 Non il se recale pas hein

 

  

  

 12.54

06.48.03

 

 Zéro dix huit d'axe c'est bon

 

  

  

 13.01

06.48.10

 

  

 Zéro dix neuf, zéro ...

 

  

 13.10

06.48.19

 

  

 Soixante six soixante sept il y a un nautique et demi oui

 

  

 13.47

06.48.57

736

On surveillera le DME on verra bien

 

  

  

 13.49

06.48.59

 

  

 Oui

 

  

 14.17

06.49.27

 

  

 Bon il n'y a qu'à passer au QNH, puisqu'on est autorisé à neuf mille

 

  

 14.20

06.49.30

 

 Allez passe au QNH d'accord

 

  

  

 14.22

06.49.32

 

  

 A mon top il sera dix sept mille

 

  

 14.24

06.49.34

773

 

 Top

 

  

 14.26

06.49.36

 

 Top vérifié

 

  

  

 14.28

06.49.38

 

  

 Ok check list d'approche s'il te plaît

 

  

 14.30

06.49.40

 

 Et la check list approche

 

  

  

 14.33

06.49.43

 

  

 Il est toujours en IRS alors

 

  

 14.35

06.49.45

 

 Recall

 

  

  

 14.37

06.49.47

 

  

 Vérifié

 

  

 14.43

06.49.53

 

 Paramètres atterrissage

 

  

  

 14.45

06.49.55

 

  

 Insérés, vérifiés pardon

 

  

 14.48

06.49.58

 

 Inséré

 

  

  

 14.49

06.49.59

 

  

 Ah inséré ouais

 

  

 14.50

06.50.00

 

 et altimètre QNH

 

  

  

 14.53

06.50.03

 

  

 QNH mil ...

 

  

 14.54

06.50.04

 

 Comparés

 Comparés

 

  

 14.55

06.50.05

804

Check list approche terminé

 

  

  

 14.59

06.50.09

 

  

 Merci

 

  

 15.29

06.50.40

839

 

 IRS NAV onlytiens ça n'a pas pris

 

  

 15.32

06.50.43

 

 Tiens tiens

 

  

  

 15.38

06.50.49

 

 Mais pourquoi il fait ça ce (...) ?

 

  

  

 15.41

06.50.52

 

  

 Bon on va purger une deuxième fois ?

 

  

 15.44

06.50.55

 

 Ouais

 

  

  

 15.45

06.50.56

 

  

 Y'a qu'à purger hein

 

  

 15.53

06.51.04

863

 

 Voilà purge

 

  

 16.29

06.51.40

 

  

 Ah oui il se recale toujours pas hein

 

  

 16.31

06.51.42

 

 Non

 

  

  

 16.35

06.51.46

 

 On va travailler au DME par contre l'axe est bon

 

  

  

 16.39

06.51.50

 

  

 Ok

 

  

 16.46

06.51.57

 

  

 Zéro vingt huit, zéro vingt sept, ok

 

  

 17.03

06.52.14

933

Tahiti Air France zéro soixante douze passe douze mille cent vingt vers neuf mille pieds, à dix sept nautiques de Tango Alpha Novembre

Idem PNF

 

  

 17.12

06.52.24

 

  

  

 Ctl : Zéro soixante douze bien reçu tu changes avec l'approche cent vingt et un trois à plus tard

 

 17.16

06.52.28

 

 Au revoir

 

 Idem PNF

 

 17.20

06.52.32

951

Tahiti approche Air France zéro soixante douze bonsoir, nous passons cent dix vers neuf mille

 

 Idem PNF

 

 17.29

06.52.41

 

  

  

 Ctl : Reçu Air France zéro soixante douze bonjour tu es autorisé dès maintenant approche finale VOR DME vingt deux, tu rappelles dix nautiques

 

 17.37

06.52.50

968

Ok, clair approche vingt deux rappelerons dix nautiques Air France zéro soixante douze

Ouais

Idem PNF

 

 17.41

06.52.54

 

  

 Quatre mille deux cent dans un premier temps

 

  

 17.43

06.52.56

 

 Alors j'vais te mettre combien ?

 

  

  

 17.45

05.52.58

 

  

 Quatre mille deux cent

 

  

 17.46

06.52.59

 

 Quatre mille deux cent

 Voilà

 

  

 17.47

06.53.00

 

 Tu l'as là hein

 

  

  

 17.48

06.53.01

 

  

 Ouais ouais c'est ça ouais

 

  

 17.49

06.53.02

 

 Tu peux descendre en dessous hein c'est bon

 

  

  

 17.50

06.53.03

 

  

 Ok ah... oh... oui c'est comme tu veux

 

  

 17.53

06.53.06

 

 C'est bon maintenant on peut le mettre à ...

 

  

  

 17.55

06.53.08

 

  

 Ah y'a qu'à mettre sept cent pieds hein

 

  

 17.57

06.53.10

 

 Tu l'as, tu l'as ici hein

 

  

  

 17.58

06.53.11

 

  

 Oui oui je l'ai oui

 

  

 18.00

06.53.13

 

 Là

 Voilà

 

  

 18.02

06.53.15

993

J'vais te marquer cinq cent pieds

 

  

  

 18.04

06.53.17

 

  

 Voilà allez c'est bon

 

  

 18.05

06.53.18

 

 Et puis une fois qu'il sera sur la descente et ben je te le remettrai à ...

 

  

  

 18.09

06.53.22

 

  Là voilà

... ok à la remise des gaz qui est de... on a dit ... montée

 

  

 18.13

06.53.25

 

 Trente neuf

 

  

  

 18.14

06.53.27

 

  

 Cinq mille six cent

 

  

 18.19

06.53.32

 

  

 La remise des gaz c'est cinq mille six cent pieds ou ou above

 

  

 18.22

06.53.35

 

 Oui c'est ça cinq mille six cent pieds hein

 

  

  

 18.24

06.53.37

 

  

 Ok

 

  

 18.26

06.53.39

 

  

 Niveau cent les phares sur ON

 

  

 18.28

06.53.41

1019

Oui

 

  

  

 18.29

06.53.42

 

  

 Et les LOGO

 

  

 18.41

06.53.54

 

  

 Une fois qu'nous sommes axés tu passes en RAW DATA s'il te plaît

 

  

 18.44

06.53.57

 

 Oui

 

  

  

 18.47

06.54.00

 

  

 Voilà

 

  

 18.49

06.54.02

 

  

 Merci

 

  

 18.52

06.54.05

 

 Un point et demi du V O R

 

  

  

 19.15

06.54.28

 

 Ah ici il se recale hein

 

  

  

 19.17

06.54.30

 

  

 Hein ?

 

  

 19.18

06.54.31

1069

Il se recale regarde

 

  

  

 19.19

06.54.32

 

  

 Ah VD ouais

 

  

 19.20

06.54.33

 

 Ca y est il est recalé

 

  

  

 19.21

06.54.34

 

  

 Ouais

 

  

 19.23

06.54.36

 

 Il est recalé en distance et en c'est bon maintenant

 

  

  

 19.25

06.54.38

 

  

 Ok

 

  

 19.30

06.54.43

 

  

 VOR DME

 

  

 19.32

06.54.45

 

 Bon j'vais passer en progress comment ça j'aurais la distance

 

  

  

 19.36

06.54.49

1087

 

 Ouais

 

  

 19.37

06.54.50

 

 Un point du V O R

 

  

  

 19.40

06.54.53

 

  

 Vérifié

 

  

 19.42

06.54.55

 

  

 Bon cette lumière ne m'arrange pas

 

  

 20.02

06.55.16

 

 Ah il est recalé

 

  

  

 20.04

06.55.18

 

  

 Merci

 

  

 20.08

06.55.22

1120

On arrive sur le V O R

L'axe deux cent vingt trois ok

 

  

 20.25

06.55.39

 

 Alors

Trente nautiques huit mille pieds on est sur un bon plan

 

  

 20.30

06.55.44

 

 Alors

 

  

  

 20.32

06.55.46

 

 Donc rappel dix nautiques dix nautiques trois mille pieds

 

  

  

 20.37

06.55.51

 

 Alors quatre mille deux cent pieds c'est à quatorze...

 DME affirmatif

 

  

 20.40

06.55.54

1152

Quatorze de TAF

 

  

  

 21.12

06.56.26

 

 Ok le V O R est centré

 

  

  

 21.14

06.56.28

 

  

 Merci

 

  

 21.23

06.56.37

 

 On va peut-être commencer à sortir les volets non ?

 

  

  

 21.25

06.56.39

 

  

 Ouais justement je viens juste de réduire la vitesse volet un

 

  

 21.28

06.56.42

 

 Ok

 

  

  

 21.29

06.56.43

 

  

 Voilà

 

  

 21.32

06.56.46

 

 V NAV speed, volets un

Volets un euh combien combien nous sommes de distance, vingt cinq ? volets un oui ?

 

  

 21.35

06.56.49

1207

@

 

 Bruit similaire à la selection d'un volet

21.47

06.57.01

 

 Volets un vert

 

  

  

 21.48

06.57.02

 

  

 Ok

 

  

 22.03

06.57.17

 

  

 Ok six mille six cent

 

  

 22.12

06.57.26

 

 Tu passes au-dessus du plan

 

  

  

 22.14

06.57.28

 

  

 Ouais volets cinq

 

  

 22.17

06.57.31

1249

Volets cinq @

 

 Bruit similaire à la selection d'un volet

22.30

06.57.34

 

  

 Oh pardon

 

  

 22.35

06.57.50

 

  

 Tiens qu'est-ce-qu'il y a ?

 

  

 22.36

06.57.51

 

 Un petit nuage

 

  

  

 22.37

06.57.52

 

  

 Juste dans l'axe non ? Tiens attends

 

  

 22.40

06.57.55

 

 Oui mais je vois les lumières derrières ce sont des petits nuages épars

 

  

  

 22.48

06.58.03

 

 Volets cinq vert

 

  

  

 22.49

06.58.04

 

  

 Ok merci

 

  

 23.14

06.58.29

1306

 

 On est à dix huit DME

 

  

 23.17

06.58.32

 

 Alors à quatorze DME quatre mille deux cents pieds

 

  

  

 23.19

06.58.34

 

  

 Affirmatif

 

  

 23.25

06.58.40

 

  

 Ensuite à dix DME on doit être à trois mille

 

  

 23.28

06.58.43

1320

T'es six cent pieds au-dessus du plan

 

  

  

 23.31

06.58.48

 

  

 Ah tiens

 

  

 23.39

06.58.54

 

  

 Ok je débraye le P A Voilà (*) on va terminer à la main

 

  

 23.43

06.58.58

 

 Oui

 

  

  

 23.44

06.58.59

1336

(@)

 

 Déconnexion PA

23.45

06.59.00

 

  

 Ok F D P A débrayé

 

  

 24.10

06.59.25

 

 Alors quatre mille cinq

 

  

  

 24.11

06.59.26

 

  

 Alors les volets dix

 

  

 24.14

06.59.29

 

 Speed V NAV path

Ok

 

  

 24.16

06.59.31

1368

Volets dix

Volets dix

 

 Bruit similaire à la selection d'un volet

24.17

06.59.32

 

  

 Cu... cursors

 

  

 24.18

06.59.33

 

  

  

 Ctl : soixante douze tu as le terrain en vue ?

 

 24.20

06.59.35

 

 Dix vert

Oui confirmez le terrain en vue... négatif

 

  

 24.23

06.59.38

1376

Euh ... pas encore Air France zéro soixante douze y'a un petit nuage devant

 

 Idem PNFCtl : @

 Coup d'alternat

24.29

06.59.44

 

  

 Alors les volets cinq dix vert

 

  

 24.32

06.59.47

 

  

 Curseur volets dix ah c'est bon

 

  

 24.33

06.59.48

1385

Alors on a passé ...C'est bon quatre mille deux cent

 

  

  

 24.35

06.59.50

 

  

 C'est bon

 

  

 24.37

06.59.52

 

 Alors maintenant trois mille pieds dix nautiques

 Ok alors on a

 

  

 24.39

06.59.54

 

  

 Ouais

 

  

 24.41

06.59.56

 

  

 Ah le train sur sorti

 

  

 24.44

07.00.00

1397

@

 

 Bruit de sélection de sortie du train

24.46

07.00.01

 

 Train sort @

 

 Single Chime

24.47

07.00.02

 

  

 Et les volets vingt

 

  

 24.49

07.00.04

 

 Volets vingt

 

  

  

 24.50

07.00.04

1401

@

 

 Bruit similaire à la selection d'un volet

24.54

07.00.09

 

 Et la vit...

Curseur volets vingt s'il te plaît

 

  

 24.56

07.00.11

 

 Oui ça y est volet vingt vert

 

  

  

 24.57

07.00.12

 

  

 Oui ... cursor tu me réduis la vitesse

 

  

 25.01

07.00.16

 

  

 Cent soixante

 

  

 25.03

07.00.18

1414

Curseur vitesse cent soixante

 

  

  

 25.05

07.00.20

 

  

 Voilà merci, alors le prochain dix nautiques trois mille pieds

 

  

 25.09

.07.00.24

 

 Affirmat

 

  

  

 25.12

07.00.27

 

 Tiens mais j'vois plus le V O R moi

 

  

  

 25.14

07.00.29

 

  

 Hein ?

 

  

 25.16

07.00.31

 

  

 Je vois le DME ici hein

 

  

 25.19

07.00.34

 

  

 Tu l'as tu l'as plus ?

 

  

 25.20

07.00.35

 

 Qu'est-ce qu'il se passe là ?

(*)

 

  

 25.25

07.00.40

1437

Tiens on voit la on voit la piste devant là-bas

 

  

  

 25.26

07.00.41

 

  

 Pourtant le signal il y a pas le signal

 

  

 25.27

07.00.42

 

 Pourquoi on voit plus le ?

 

  

  

 25.32

07.00.47

 

  

 Ah il a disparu le course a disparu chez toi

 

  

 25.35

07.00.50

 

  

 La course y'a qu'à la remettre à deux cent vingt trois

 

  

 25.39

07.00.54

 

 Voilà

 

  

  

 25.41

07.00.56

 

  

 Ah oui c'est pour ça

 

  

 25.46

07.01.01

 

  

 Ok

 

  

 25.48

07.01.03

1461

Piste en vue Air France zéro soixante douze

 

 Idem PNF

 

 25.50

07.01.05

 

  

 Les volets trente

 

  

 25.53

07.01.08

1467

@

 

 Bruit de sélecteur

25.54

07.01.09

 

 Volets trente

 

 Ctl : Reçu tu rappelles dix nautiques

 

 25.57

07.01.12

1471

Voilà on passe dix nautiques

 

 Idem PNF

Régime moteur augmente

25.59

07.01.14

 

  

 Curseur cent cinquante s'il te plaît

 

  

 26.02

07.01.17

 

  

 Ou même un peu moins si le vent...

 

  

 26.04

07.01.19

1478

Cent quarante neuf

 

  

  

 26.05

07.01.20

 

  

 Voilà

 

  

 26.06

07.01.21

 

  

  

  

 Régime moteur diminue

26.09

07.01.24

1483

Air France zéro soixante douze on passe neuf nautiques maintenant

 

 Idem PNF

 

 26.12

07.01.27

 

  

  

 Ctl : Reçu autorisé atterrissage vingt deux le vent du cent quatre vingt degrés pour quatre noeuds

 

 26.19

07.01.35

1494

Ok autorisé atterrissage vingt deux Air France zéro soixante douze

Ok

Idem PNF

 

 26.22

07.01.38

 

  

 Check list atterrissage s'il te plaît

 

  

 26.24

07.01.40

 

 Alors la check list atterrissage

Ouais

 

  

 26.25

07.01.41

 

  

  

  

 Bruits de sortie check-list

26.33

07.01.49

1508

Avant atterrissage aérofreins armés

 

  

  

 26.36

07.01.52

 

 Le train

 

  

  

 26.38

07.01.54

 

  

 Sorti vert

 

  

 26.39

07.01.55

 

 Les volets

 

  

  

 26.40

07.01.56

 

 @ Trente vert

 

 Bruit rentrée check-list

26.41

07.01.57

1516

Check list avant atterrissage terminé

 

  

  

 26.44

07.02.00

 

  

 Merci

 

  

 26.48

07.02.04

 

 Alors prochain point c'est

 

  

  

 26.52

07.02.08

 

  

 Six virgule cinq à onze cent pieds

 

  

 26.56

07.02.12

 

  

 C'est ça non ?

 

  

 26.57

07.02.13

 

 Dix sept cent cinquante pieds

 

  

  

 26.58

07.02.14

 

  

 Dix sept cent cinquante pieds à six

 

  

 27.00

07.02.16

1535

Six

Voilà

 

  

 27.11

07.02.27

 

 Alors pas mal on voit on voit le VASIS ça à l'air bon

 

  

  

 27.14

07.02.30

 

  

 Hein ? ouais

 

  

 27.15

07.02.31

 

 On voit le VASIS ça à l'air bon alors on arrive à six un ...

 

  

  

 27.19

07.02.35

1554

Six dix huit cent on est cent pieds trop haut

 

  

  

 27.24

07.02.40

 

 Ce qui n'est pas dramatique

 

  

  

 27.27

07.02.43

 

 Alors prochain point c'est ?

Ouais

 

  

 27.28

07.02.44

 

 @

 

 Bruit de sélecteur

27.34

07.02.50

1569

Quatre onze cent cinquante

 

  

  

 27.35

07.02.51

 

 @

 

 Bruit de sélecteur

27.36

07.02.52

 

  

 Ah ouais ok

 

  

 27.40

07.02.56

 

 Tu as le VASIS maintenant hein, tu le vois là ?

 

  

  

 27.43

07.02.59

 

  

 Ouais ouais je vois

 

  

 27.50

07.03.06

1585

Bon cinq mille six cent pieds

 

  

  

 27.54

07.03.10

 

 Affiché

 

  

  

 27.55

07.03.11

 

  

 Merci

 

  

 28.00

07.03.16

 

  

 Tu vois il mémorise quelque chose hein ... il mémorise sa pente et puis même quand on affiche check list terminée

 

  

 28.06

07.03.22

 

 Oui

 

  

  

 28.07

07.03.23

 

  

 Merci

 

  

 28.10

07.03.26

 

  

 Ah ouais

 

  

 28.13

07.03.29

 

  

 Je vois le VASIS

 

  

 28.23

07.03.39

1618

(VS) : One thousand

 

  

 28.32

07.03.49

 

 On a trois jaunes et un rouge

 

  

  

 28.36

07.03.53

 

 Tahitiens dormez en paix

 

  

  

 28.38

07.03.55

 

  

 Hein ?

 

  

 28.39

07.03.56

 

 Tahitiens dormez en paix on passe au-dessus d'eux là

 

  

  

 28.41

07.03.58

 

  

 Ok

 

  

 28.45

07.04.02

1640

On vient de passer la hauteur de décision

 

  

 Régime moteur diminue

28.49

07.04.06

 

  

 Ok en vue

 

  

 28.53

07.04.10

 

 J'te mets les phares

 S'il te plaît

 

  

 28.56

07.04.13

1651

@

 

 Bruit de sélecteur

28.57

07.04.14

 

 On est un peu haut

 

  

 Régime moteur augmente

28.59

07.04.16

1654

(VS) : Five hundred

 

  

 29.00

07.04.17

 

 Thrust reference V NAV speed

Ok j'passe... j'passe à vue hein

 

  

 29.06

07.04.23

1661

(VS) : Four hundred

 

  

 29.08

07.04.25

 

 On est au-dessus du plan

 

  

  

 29.09

07.04.26

 

  

 Ouais

 

  

 29.11

07.04.28

 

 Attention la vitesse tu vas trop vite là

 

  

  

 29.13

07.04.30

1668

On va beaucoup trop vite hé (@) (VS) : Three hundred

 

 Réduction régime

29.16

07.04.33

 

 Cent quatre vingt noeuds

J'ai pas (*)

 

  

 29.17

07.04.34

 

  

 Qu'est ce qui se passe

 

 Bruit de sélecteur

29.18

07.04.35

 

  

 Ah ouais parce que

 

  

 29.20

07.04.37

1675

(VS) : Two hundred

 

  

 29.21

07.04.38

 

  

 Ok débranche

 

 Bruit de sélecteur

29.24

07.04.41

1679

(VS) : One hundred

 

  

 29.28

07.04.43

 

 (VS) : Fifty

 

  

  

  

  

 (VS) : Forty

 

  

 29.29

07.04.46

 

 (VS) : Thirty

 

 Bruit de sélecteur

29.30

07.04.47

 

 (VS) : Twenty

 

 Bruit de sélecteur

29.31

07.04.48

 

 (VS) : Ten

 

  

 29.32

07.04.49

 

 Doucement doucement doucement doucement doucement

 

  

  

 29.33

07.04.50

1688

 Voilà (@)

 

 Toucher des rouesAugmentation régimes moteurs

29.34

07.04.51

 

  

 Aie aie aie !

 

  

 29.40

07.04.57

 

 Qu'est-ce qu'il se passe là ?

 

  

  

 29.42

07.04.59

 

 passe en reverse (...)

J'sais pasouais, ouais

 

  

 29.44

07.05.01

 

  

 Toutes les reverse attends

 

  

 29.47

07.05.04

1703

 

 Y'a une reverse

 

 Régime moteur augmente

29.48

07.05.05

 

  

 Tire la reverse une

 

  

 29.50

07.05.07

1706

 

 Remets les reverses

 

 Régime moteur diminue

29.51

07.05.08

 

  

 Remets les reverses

 

  

 29.53

07.05.10

 

  

 Remets les reverses

 

  

 29.54

07.05.11

 

  

 Voilà y'a une reverse qui n'est pas passée

 

  

 29.55

07.05.12

1711

 

  

  

 Régime moteur augmente

29.57

07.05.14

 

 (...) qu'est ce que

Attention, attention attention, attention

 

  

 29.58

07.05.15

1714

 

  

  

 Régime moteur diminue

30.01

07.05.18

 

  

 Aie aie aie !

 

  

 30.04

07.05.21

 

 (...) mais qu'est-ce-qui se passe (...)

 

  

 Augmentation du bruit ambiant similaire à une sortie de piste

30.10

07.05.27

1726

(...) !

Aie aie aie !

 

  

 30.13

07.05.30

1729

(...) !

 

  

  

 30.16

07.05.33

1732

Fin d'enregistrement

 

ANNEXE 5 Photographies