Incident grave survenu le 29 septembre 1998 à Clermont-Ferrand (63)à l'Embraer 120 "Brasilia" immatriculé F-GTSH exploité par Regional Airlines
f-sh980929

AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet incident. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n° 99-243 du 29 mars 1999, l'analyse n'a pas été conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées.


Glossaire

APRS

Approbation pour remise en service

BEA

Bureau Enquêtes-Accidents

CVR

Enregistreur phonique

FDR

Enregistreur de paramètres de vol

FL

Niveau de vol

ILS

Système d'atterrissage aux instruments

kt

Noeuds

PNC

Personnel navigant commercial

PNT

Personnel navigant technique

QFU

Direction magnétique de la piste

QNH

Calage altimétrique requis pour lire une fois au sol l'altitude de l'aérodrome

UTC

Temps universel coordonné

VMC

Conditions météorologiques de vol à vue


SYNOPSIS

Date de l'incident

Aéronef

mardi 29 septembre 1998

à 19 h 31[1]

Embraer 120 "Brasilia"

immatriculé F-GTSH

   

Lieu de l'incident

Propriétaire

Clermont-Ferrand (63).

GIE REGIAER, Paris (75).

   

Nature du vol

Exploitant

Transport public régulier de passagers vol RGI 396 AK,
Clermont-Ferrand - Pau.

Regional Airlines, Bouguenais (44).

 

Personnes à bord

 

2 PNT, 1 PNC, 19 passagers.

Résumé

Environ une minute après le décollage en piste 26 à Clermont-Ferrand le pilote ressent un choc suivi de fortes vibrations dans les commandes. L'équipage décide un retour vers le terrain en demandant la priorité et la mise en place des secours. Il ne parvient pas à déterminer l'origine du problème mais les vibrations s'estompent légèrement avec la réduction de la vitesse en finale, la sortie du train d'atterrissage et des volets. Au sol, il est constaté la perte de l'ensemble du bord d'attaque gauche du plan fixe horizontal.

1- RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Le vol RGI 396 AK décolle à 19 h 30 en piste 26 de l'aéroport de Clermont Ferrand à destination de Pau avec vingt-deux personnes à bord. Alors qu'il est en virage par la gauche en direction d'Agen et qu'il passe 3 600 pieds en montée vers le FL 140, le pilote en fonction ressent un choc suivi de fortes vibrations. Il en fait part au second pilote. L'équipage décide de revenir se poser en demandant la priorité. Les deux pilotes ressentent les mêmes vibrations mais ne parviennent pas à identifier l'origine du problème. Ils passent en vent arrière main gauche pour la piste 26, arrêtent la montée à 4 000 pieds et restent en vue de l'aérodrome. Pendant ce temps la tour de contrôle met les secours en alerte. Les vibrations s'estompent légèrement avec la réduction de vitesse en finale, la sortie du train d'atterrissage et des volets. L'appareil se pose à 19 h 38. Au parking la perte du bord d'attaque du plan fixe horizontal gauche est constatée. En dépit des recherches entreprises, cette pièce ne sera pas retrouvée.

1.2 Renseignements sur le personnel

Commandant de bord

Homme, 38 ans, entré dans la compagnie en 1995. Brevet de pilote de ligne délivré en 1998, qualification de type délivrée en 1998. Licence validée jusqu'au 30 juin 1999.

Expérience aéronautique :

         heures de vol totales : 2 488 dont 300 sur type,

         dans les 90 derniers jours : 140 toutes sur type,

         dans les 30 derniers jours : 63 toutes sur type.

Il a effectué vingt-huit atterrissages à Clermont-Ferrand dans les trente derniers jours.

Copilote

Homme, 58 ans, entré dans la compagnie en 1994. Brevet de pilote professionnel délivré en 1971, qualification de type délivrée en 1997. Licence validée jusqu'au 31 janvier 2000.

Expérience aéronautique :

         heures de vol totales : 13 674 dont 510 sur type,

         dans les 90 derniers jours : 135 toutes sur type,

         dans les 30 derniers jours : 73 toutes sur type.

Il a effectué trente-six atterrissages à Clermont-Ferrand dans les trente derniers jours. Il était pilote en fonction au moment de l'événement.

1.3 Renseignements sur le matériel

L'appareil a reçu son certificat de navigabilité français le 13 mars 1998 et son certificat d'immatriculation le 2 avril 1998. Il était auparavant la propriété de Delta Air Transport (DAT) et inscrit au registre des immatriculations de Belgique sous OO-DTH. Lors de son transfert vers Regional Airlines il sortait de check 4C et totalisait 11 828 heures de vol.

1.3.1 Cellule

         Constructeur : Empresa Brasileira de Aeronautica S.A., Brasil.

         Type : EMB-120 ER "Brasilia".

         N° de série : 120-104.

         Date de mise en service : décembre 1988.

         Certificat de navigabilité : état V, catégorie N/TPP, délivré le 13 mars 1998, date d'expiration 13 mars 2001.

         Heures de vol : 12 570.

         Nombres de cycles : 14 060.

1.3.2 Moteurs

         Nombre de moteurs : 2.

         Constructeur : Pratt et Whitney, Canada.

         Type : PW 118.

1.3.3 Bord d'attaque du plan fixe horizontal

Le plan fixe horizontal situé à 6,35 m de hauteur comporte un bord d'attaque droit et un bord d'attaque gauche équipés chacun d'un dégivreur pneumatique (cf. annexe 1). Ces pièces en matériaux composites (fibre de verre, kevlar, nid d'abeille) sont fixées sur le plan fixe horizontal métallique par des vis référencées PE 21101-3-2SD prises dans des écrous prisonniers référencés MS 21059 L3. Le couple de serrage préconisé par le constructeur en référence à la norme MIL-DTL-25027 est compris entre 2 et 18 lb.in.

Chaque bord d'attaque est retenu par quarante-deux vis à l'extrados, quarante-deux vis à l'intrados, six vis à l'extrémité et six vis à l'emplanture.

Le dégivreur pneumatique en caoutchouc est collé sur le bord d'attaque. L'échange des dégivreurs nécessite le démontage des bords d'attaque. La vérification des dégivreurs est prévue dans le programme de la visite journalière.

L'équipe chargée de ces travaux comprenait quatre techniciens dont plusieurs très expérimentés (expérience supérieure à quinze ans) qui encadraient d'autre agents moins qualifiés. Les opérations ont été réalisées suivant le Manuel de Maintenance Embraer 120. L'atelier est agréé JAR 145 depuis le 28 décembre 1993.

L'approbation pour remise en service (APRS) a été délivrée après contrôle des travaux par un responsable extérieur à l'équipe de montage, suivi d'un point fixe pour vérifier le fonctionnement des dégivreurs et d'un vol de contrôle.

1.3.4 Travaux réalisés sur le bord d'attaque

Regional Airlines avait passé le 27 juillet 1998 une commande à l'atelier de maintenance Nantes Aéro S.A. pour l'échange des dégivreurs sur huit Embraer 120 dans le cadre d'une remise en état de ces équipements. Le F-GTSH était le cinquième de la série. Les travaux se sont étalés sur plusieurs jours et l'intervention s'est terminée le 10 septembre 1998. Le dégivreur gauche du plan fixe horizontal a été changé le 2 septembre. Nantes Aéro S.A. a précisé aux enquêteurs qu'à cette occasion certaines vis avaient été remplacées par des vis en provenance du constructeur. D'autres, en bon état, avaient été conservées.

L'équipe chargée de ces travaux comprenait quatre techniciens dont plusieurs très expérimentés (expérience supérieure à quinze ans) qui encadraient d'autre agents moins qualifiés. Les opérations ont été réalisées suivant le Manuel de Maintenance Embraer 120. L'atelier est agréé JAR 145 depuis le 28 décembre 1993.

L'approbation pour remise en service (APRS) a été délivrée après contrôle des travaux par un responsable extérieur à l'équipe de montage, suivi d'un point fixe pour vérifier le fonctionnement des dégivreurs et d'un vol de contrôle.

1.4 Conditions météorologiques

L'observation de 19 h 00 à la station de Clermont-Ferrand était la suivante :

         Vent 210° / 4 à 6 kt, visibilité supérieure à 10 km, nuages 1/8 de Sc à 3 600 pieds, 3/8 de Sc à 5 600 pieds, 7/8 Ac et As à 10 000 pieds, température 16 °C, QNH 1004 hPa.

         Le vent estimé au-dessus de l'aéroport à 2 000 pieds était du 180° à 200° pour 14 à 18 kt.

1.5 Télécommunications

L'équipage a été en contact avec Clermont Sol et Tour regroupés sur la fréquence 118,625 MHz. Les communications sont enregistrées (cf. communications radio en annexe 2).

Il en ressort principalement qu'après l'événement l'équipage informe le contrôleur de son intention de revenir se poser, sans préciser la nature du problème. Il demande la priorité à l'atterrissage, indique qu'il est en vue du terrain et donne sa position. Sur sollicitation du contrôleur, il demande la mise en place des moyens de sécurité. Le contrôleur confirme l'autorisation d'atterrissage et interroge l'équipage sur la nature du problème de manière à informer le dispositif de sécurité. L'équipage parle d'un choc et de vibrations dans les commandes. L'atterrissage se déroule sans difficulté particulière. Le reste des conversations est un dialogue entre le contrôleur et les moyens de secours.

1.6 Renseignements sur l'aérodrome

L'aérodrome de Clermont-Ferrand est contrôlé et ouvert à la circulation aérienne publique. Il est situé à 7 km à l'est de Clermont-Ferrand à l'altitude moyenne de 333 mètres. Il comporte une piste revêtue orientée 08/26 de 3 015 m de long par 45 m de large équipée d'un ILS au QFU 26.

1.7 Enregistreurs de bord

L'enregistreur de paramètres de vol (FDR) de marque Fairchild, P/N 17M800-261, S/N 3878 et l'enregistreur phonique (CVR) de marque Fairchild, P/N 93-A100-83, S/N 53589 ont été dépouillés et exploités au BEA.

Le travail sur le FDR a montré que les paramètres de vol sont restés normaux. Il a permis de reconstituer la trajectoire de l'appareil (cf. annexe 3), ce qui a été utilisé pour délimiter la zone de recherche du bord d'attaque manquant. Au moment estimé de l'événement, l'altitude pression était de 3 600 pieds (2 240 pieds AAL), la vitesse indiquée de 156 kt, les volets étaient rentrés, l'assiette d'environ +6°, l'inclinaison de 17° à gauche et le cap magnétique passait par 215° environ en virage à gauche. Par la suite, l'avion est monté à 4 000 pieds et la vitesse indiquée a augmenté sans dépasser 198 kt.

La lecture du CVR a fait apparaître un bruit sourd suivi d'une modification du bruit de fond (vibrations). Il n'y a pas eu d'alarme particulière. On note que le pilote en fonction a ressenti subitement des vibrations dans le manche et qu'il s'est interrogé sur un choc éventuel. Il a demandé à l'autre pilote de prendre à son tour le manche. Ils ont décidé immédiatement de se reposer. Ils n'ont jamais été en mesure de préciser la nature exacte du problème rencontré (cf. annexe 4).

1.8 Description des dégâts

Le bord d'attaque gauche du plan fixe horizontal est arraché sur toute sa longueur et la partie externe du plan fixe est déchirée. Le conduit d'alimentation pneumatique du dégivreur est, bien sûr, débranché mais présent. L'observation de ces éléments permet de penser que le bord d'attaque s'est détaché en partant de l'intérieur vers l'extérieur.

1.9Essais et recherches

A la date de l'incident, l'appareil avait effectué cent quatorze heures de vol et cent dix-neuf cycles depuis la signature de l'APRS le 10 septembre 1998.

Il n'a pas été possible d'examiner le bord d'attaque qui n'a pas été retrouvé. Vingt cinq vis de l'extrados étaient encore présentes sur l'avion mais elles étaient desserrées (cf. annexe 5). Aucune vis de l'intrados n'a été retrouvée.

Le BEA a ainsi pu disposer de quarante et un écrous prisonniers de l'extrados et de vingt-cinq vis associées ainsi que de quarante écrous de l'intrados (cf. annexe 6).

Leur examen a montré que :

pour les éléments de l'extrados :

         six écrous comportaient des copeaux métalliques pouvant être la trace de vis arrachées au moment de la perte du bord d'attaque,

         cinq écrous comportaient de la graisse fraîche avec des traces de vissage partiel,

         cinq écrous comportaient de la graisse fraîche sans traces de vissage,

         quinze des vingt-cinq vis étaient correctement référencées PE 21101-3-2 SD,

         sept autres vis, non référencées, ne comportaient pas de cône de centrage,

         deux autres vis, non référencées mais d'un modèle différent, étaient oxydées,

         une autre vis, non référencée, était oxydée, comportait un filetage jusqu'à la tête de vis et était plus courte d'environ 1,6 mm que les vis référencées.

pour les éléments de l'intrados :

         huit écrous comportaient de la graisse fraîche avec des traces de vissage,

         deux écrous comportaient de la graisse fraîche avec des traces de vissage partiel,

         quinze écrous comportaient de la graisse fraîche sans traces de vissage,

         douze écrous ne comportaient pas de graisse fraîche.

A l'issue de cet examen, le constructeur a exprimé le souhait de pouvoir disposer des pièces pour les observer à son tour. Son rapport d'examen fait apparaître, en plus des constatations précédentes, que les sept vis dépourvues de référence et de cône de centrage sont en acier inoxydable (CRES) et non recouvertes de Cadmium comme les vis d'origine constructeur. De plus, les gorges des têtes de ces vis ne comportent aucune marque qui aurait pu être laissée par l'utilisation d'un outil de vissage.

1.10 Evénements antérieurs

Le 11 septembre 1991 un accident d'Embraer 120 a fait quatorze victimes aux Etats-Unis. A 11 800 pieds en descente, à une vitesse indiquée de 260 kt, le bord d'attaque gauche du plan fixe horizontal s'est détaché de l'appareil. Il en a résulté une mise en piqué immédiate de l'appareil et sa rupture en vol. Des travaux sur les dégivreurs de bord d'attaque du plan fixe horizontal avaient eu lieu la nuit précédant l'accident. L'enquête a montré que les vis d'extrados du bord d'attaque gauche avaient été retirées mais n'avaient pas été remontées en raison d'une mauvaise circulation de l'information entre deux équipes qui s'étaient succédées pour réaliser les opérations. Avant le vol de l'accident l'appareil avait effectué le trajet Houston-Laredo. Il se trouvait sur la branche retour environ à soixante milles marins dans l'ouest-sud-ouest de Houston.

1.11 Mesures prises

Immédiatement après l'incident du F-GTSH, Regional Airlines a demandé à Nantes Aéro une vérification de la présence et du serrage des vis sur tous les Embraer 120 de la flotte. L'absence, non significative, d'une ou deux vis a été notée.

Une note d'information technique a été adressée à toutes les escales pour leur demander de vérifier la présence des vis de fixation inférieures des bords d'attaques gauche et droit du plan fixe horizontal lors de chaque visite journalière. A moyen terme, la mise en peinture des têtes de vis était également envisagée afin de faciliter la détection depuis le sol d'absences éventuelles.

Embraer a édité un "Operational Bulletin" n° 120-005/98 le 7 octobre 1998, pour informer l'ensemble des exploitants de Brasilia de l'événement et leur demander d'apporter un soin particulier lors des opérations de maintenance réalisées sur les bords d'attaque. Ce document rappelle également l'accident de 1991.

2 - ANALYSE

Le remplacement du dégivreur gauche du bord d'attaque du plan fixe horizontal a été effectué par un atelier d'entretien agréé JAR-145 selon les procédures du constructeur. L'opération s'est déroulée sur plusieurs jours, et bien qu'il n'y ait pas eu de changement d'équipe, il y a forcément eu des interruptions dans les travaux.

Il a été constaté que certaines vis ne correspondaient pas aux spécifications du constructeur et étaient en mauvais état. Or, ces vis ont été soit approvisionnées par Nantes Aéro S.A. soit vérifiées lors du changement de dégivreur.

L'examen des vis retrouvées sur l'avion et des écrous prisonniers permet de penser que la majorité des vis à la fois de l'intrados et de l'extrados n'avaient subi qu'un vissage partiel et peut-être uniquement à la main pour certaines d'entre elles. De plus le constructeur ne préconise pas l'emploi de lubrifiant pour le montage de ces vis et la majorité des écrous examinés comportaient de la graisse fraîche. Il est donc probable que les vis ont subi un dévissage progressif qui a entraîné leur disparition jusqu'au moment où celles qui restaient ne pouvaient plus maintenir le bord d'attaque en place. Ceci est d'ailleurs cohérent avec le nombre de rotations effectuées par l'avion avant la perte de l'élément. En effet, en 1991, l'absence totale des vis d'intrados n'avait permis d'effectuer que deux étapes.

La hauteur à laquelle se situe le plan fixe horizontal rend très difficile une vérification visuelle depuis le sol et nécessite un équipement qui n'est pas toujours disponible sur les aérodromes fréquentés par ce type d'appareil. De plus la visite journalière s'effectue fréquemment de nuit ou à l'aube.

Remarque : lors de ce type d'événement l'équipage n'est pas en mesure de comprendre ce qui se passe ni même peut-être d'apprécier la gravité de l'événement. Les vibrations du manche sur l'axe de tangage sont la seule manifestation qui lui permette de se déterminer sur la conduite à tenir. Dans le cas du F-GTSH, le retour vers l'aérodrome a été facilité par le fait que l'équipage évoluait en conditions VMC, ce qui lui a permis de réaliser un circuit relativement court. La vitesse maintenue à une valeur pas trop élevée a également limité la gravité de l'événement.

3 - CONCLUSIONS

3.1. Faits établis par l'enquête

         L'aéronef était certifié conformément à la réglementation en vigueur.

         L'équipage détenait les brevets, licences et qualifications nécessaires à l'accomplissement du vol.

         L'appareil a perdu le bord d'attaque gauche du plan fixe horizontal peu après son décollage de Clermont-Ferrand.

         L'équipage a conservé le contrôle de l'appareil et a demandé un atterrissage prioritaire.

         Un démontage et un remontage du bord d'attaque avaient été effectués dans le but de changer le dégivreur.

         L'opération a été effectuée par un atelier agréé JAR 145.

         L'APRS consécutive à cette opération a été délivrée le 10 septembre 1999.

         L'appareil avait effectué cent quatorze heures de vol et cent dix neuf cycles depuis l'intervention sur le bord d'attaque.

         L'élément qui s'est séparé de l'appareil n'a pas été retrouvé.

         Aucune vis de l'intrados n'a été retrouvée.

         Vingt-cinq vis d'extrados desserrées étaient encore présentes.

         Plusieurs vis retrouvées ne sont pas conformes aux spécifications du constructeur et un lubrifiant a été utilisé alors que les écrous sont autolubrifiés.

3.2. Cause probable

L'incident est le résultat d'une opération de maintenance vraisemblablement inachevée et mal réalisée qui n'a pas été détectée lors du contrôle au sol avant APRS.

Le fait que la vérification journalière de l'empennage n'est pas facile à réaliser a constitué un facteur contributif. Ainsi, la disparition progressive des vis de fixation n'a pas été remarquée pendant les dix-neuf jours d'exploitation qui ont précédé l'événement.

ANNEXE 1 - Extrait du manuel de maintenance

ANNEXE 2 - Communications radio avec Clermont-Ferrand

TRANSCRIPTION DE COMMUNICATIONS RADIOTÉLÉPHONIQUES ET TÉLÉPHONIQUES. Transcription de la fréquence 118. 625Mhz de Clermont Sol / Tour (regroupées)

Col. n°1

Station

émettrice

Col. n°2

Station

réceptrice

Col. N°3

heure UTC

(HHMMSS)

Colonne n°4

Communications

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.22.35

Air Régional Alpha Kilo paré au roulage.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.22.40

Alpha Kilo ça sera la 26.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.22.45

La 26.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.28.56

Régional Alpha Kilo on approche du point d'arrêt 26.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.29.01

Derrière le jetstream alignez vous.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

l9.29.04

Derrière le jetstream oui, vous avez une clairance pour

moi ?

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.29.09

Oui 140 sur AGEN et 7330.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.29.14

140 AGEN et 7330 pardon.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.29.17

Oui.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.30.08

Alpha Kilo on s'aligne derrière ça sera un virage à gauche.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.30.11

Oui y'aura pas de problème.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.30.12

Ok.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.30.56

Régional Alpha Kilo autorisé au décollage, le vent au sol

est calme.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.31.00

Alpha Kilo on décolle.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.32.36

Régional 396 Alpha Kilo poursuivez donc sur Agen et

Clermont Radar 128.62, à la prochaine.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.32.43

Agen et 128.62 Alpha Kilo.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.32.58

Clermont Approche Régional Alpha Kilo on revient se

reposer sur le terrain donc je demande la priorité pour

euh .... se reposer sur le terrain on est à vue, travers main

gauche.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.33.06

D'accord pas de problème, numéro 1, vous me rappelez en

finale.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.33.10

Rappelle en finale, numéro 1 Alpha Kilo.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.33.25

Alpha Kilo si vous voulez vous avez besoin de la

sécurité ?

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.33.27

C'est dur à dire pour le moment mais de toute façon on

euh .... on peut la demander et y'a pas de problème.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.34.02

Pm Alpha Kilo on est en milieu de vent arrière hein! au

Sud.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.34.04

Alpha Kilo oui on vous a en vue vous poursuivez, toujours

numéro 1 pour la piste 26, les sécurités sont prévenues.

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.34.10

Merci Alpha Kilo.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.34.46

Pour les Sécurités on peut connaître la raison du problème

Alpha kilo ?

RG1396AK

Clermont Sol/Tour

19.34.49

Va des vibrations, y'a eu un choc et on sait pas trop où

hein ! y'a des vibrations de commande donc on sait pas

trop qu'est-ce que ça fait.

Clermont Sol/Tour

RG1396AK

19.34.58

D'accord.

Sécurité

Clermont Sol/Tour

19.35.07

Clermont Sol de Sécurité "B"

Clermont Sol/Tour

Sécurité

19.35.10

Sécurité "B"euh tu te mets en place, pour information

j'ai six appareils sur le taxiway et l'appareil se pose en 26

dans 30 secondes, il a certainement percuté quelque chose,

il a des vibrations au niveau des commandes.

Sécurité

Clermont Sol/Tour

19.35.20

Bien reçu, j'essaie de me placer vers la piste en en

milieu de piste euh à à partir de-du seuil 26 en

gazonnée.

Clermont Sol/Tour

Sécurité

19.35.29

Oui tu prends le taxiway Unité Golf en gazonnée et tu te

mets là.

Col. n°1

Station

émettrice

Col. n°2

Station

réceptrice

Col. N°3

heure UTC

(HHMMSS)

Colonne n°4

Communications

       

sécurité

Clermont Sol/Tour

19.35.34

Bien reçu euh la Sécurité Alpha a été prévenue ?

Clermont Sol/Tour

Sécurité

19.35.36

Oui Oui tout à fait.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.36.01

Sécurité Alpha tu suis le collègue il va prendre le Taxiway

Unité Golf.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.36.03

Reçu Alpha.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.36.09

Alpha Kilo le vent est strictement calme, autorisé à

l'atterrissage.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.36.14

Reçu Alpha Kilo on atterrit 26.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.36.37

Clermont Sol de Sécurité Alpha en position seuil 26

gazonnée.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.36.42

Oui d'accord et l'appareil tu le vois phares allumés en

courte.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.36.45

Visuel sur l'appareil.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.36.49

Régional Alpha Kilo si c'est possible vous dégagerez au

taxiway qui est après les 2/3 sinon en bout de piste à

gauche.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.37.00

Après 2/3 si possible on a compris Alpha Kilo.

Clermont Sol/Tour

Sécurité

19.38.06

Sécurité tu bouges pas, tu restes là.

Sécurité

Clermont Sol/Tour

19.38.10

La Sécurité on bouge pas.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.38.22

On l'a loupé on fait un petit demi tour.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.38.24

Si, un petit demi tour, vous prenez le taxiway et plus de

problème pour le roulage ?

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.38.30

Non il devrait pas y'en avoir, on va se vérifier tout ça.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.38.31

D'accord donc demi-tour et premier taxiway droite, vous

rappelez piste dégagée.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.38.36

Affirm.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.39.14

On libère Alpha Kilo.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.39.16

Merci Alpha Kilo, si jamais y'a un problème vous le dites.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.39.21

Affirm.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.39.34

Clermont Sol de Sécurité Alpha.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.39.36

Oui tu peux faire demi-tour sur le sur le gazon, tu

pénètres pas sur la piste j'ai une séquence de décollage.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.39.41

Bien reçu euh .... on va se retrouver sur le parking Alpha

pour euh..récupérer l'avion.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.39.46

Oui d'accord.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.42.04

Clermont Sol de Sécurité Alpha on est au parking Alpha

pour attendre l'avion.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.42.08

Oui tu attends mais il va traverser dans 2 minutes, 3

minutes à peu près.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.42.13

Reçu,

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.44.30

Alpha Kilo vous traversez derrière le décollage.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.44.32

D'accord on traverse après Alpha Kilo, merci.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.44.50

Oui Alpha Kilo, pour les Sécurités je pense qu'il y'a pas de

problème là, on est tranquille, on est par terre, on roule

euh ... à l'aise.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.44.53

Oui mais je pense c'est pour le rapport hein ! c'est pour

savoir ce qu'il y a exactement pour le rapport.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.44.56

Ah oui bien sûr non mais je les voyais qui nous

attendait armés dans le coin là, on peut.peut-être euh ... se

retrouver au parking.

Col. n°1

Station

émettrice

Col. n°2

Station

réceptrice

Col. n°3

heure UTC

(HHMMSS)

Colonne n°4

Communications

       

Clermont Sol/Tour

Sécurités

19.45.08

Entendu les Sécurités ?

Sécurités

Clermont Sol/Tour

19.45.09

Oui ben on va le suivre jusqu'au parking et puis après on

verra avec lui quoi !

Clermont Sol/Tour

Sécurités

19.45.13

D'accord, faites pas peur aux passagers hein

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.47.00

Alpha Kilo on arrive au bloc, eh ben j'espère à tout à

l'heure.

Clermont Sol/Tour

RG396AK

19.47.03

A tout de suite.

RG396AK

Clermont Sol/Tour

19.47.04

Mais oui.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.53.31

Sécurité Alpha t'es sur la fréquence ?

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.53.45

Sécurité Alpha sur la fréquence ?

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.53.46

Oui j'écoute.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.53.47

Oui euh je sais pas, je pense qu'il a perdu en vol le bord

d'attaque mais si tu pouvais faire un tour sur la piste là j'ai

des collègues qui sont partis avec le Flyco, mais toi avec

tes res tu verras peut-être mieux

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.54.00

Ok on y va avec le gros comme ça on verra on mettra

tout l'éclairage on va suivre la piste.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.54.04

Ben oui donc j'ai le Flyco qui va partir t'aura qu'à le

suivre derrière.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.54.11

C'est le Flyco qui part en même temps ?

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.54.12

Oui oui y'a les deux collègues qui sont dedans pour aller

voir.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.54.22

Oui mais attends il a décollé en 26 ou en 08 ?

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.54.30

Non il a décollé en 26.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.54.32

Donc on doit l'avoir sur la 08 mais c'est pas sûr hein

..... et il en manque un gros bout hein

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.54.45

La Tour Flyco.

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.54.47

Oui Flyco vas-y la sécurité te suit là.

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.55.50

Ils sont partis en visite aussi ?

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.55.51

Oui ils sont partis en visite avec tous leurs phares.

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.55.54

C'est d'accord bon on va peut-être aller faire un tour aussi

on va voir, aller voir l'avion.

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.55.59

Oui.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.56.00

Clermont Sol Sécurité Alpha 1 et 2 pour rentrer sur la

piste ?

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.56.06

Oui vas-y alors euh pour la visite de piste c'est parti.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.56.10

Ben on va se rendre du côté du LOC.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.56.15

Oui enfin je sais les pilotes t'ont dit le-le moment du

choc, ils ont pu le situer à peu près le moment où ils ont

senti que y'a quelque chose qu'allait pas.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.56.24

Non non euh ils ont 8 minutes de vol donc ils ont pas

..ils ont pas situé exactement, il manque le bord d'attaque

de..de de I'aileron arrière là parce qu'apparemment sur

la piste. . .... les avions qu'ont décollés auraient dû le voir.

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.57.13

Ben tu sais un avion c'est étroit au niveau des roues hein

il peut y avoir des obstacles de chaque côté même au milieu

et puis sans que ça les gêne hein !

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

19.57.19

Ah oui d'accord, on va y regarder, on va regarder sur 2000

là.

Col. n°1

Station

émettrice

Col. n°2

Station

réceptrice

Col. n°3

heure UTC

(HHMMSS)

Colonne n°4

Communications

       

Clermont Sol/Tour

Sécurité Alpha

19.57.24

Oui 45 mètres de large euh ce qu'ils ont perdu ça fait

un mètre euh .... donc ça laisse de la marge, c'est pour ça

qu'il faut aller voir quoi.

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.58.18

Flyco t'es là ?

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.58.22

Flyco.

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.58.23

Oui alors c'est quoi exactement ?

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.58.26

Ben c'est un bord d'attaque, bord d'attaque gauche

euh ... au sommet de la dérive.

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.58.31

Ah c'est au sommet de la dérive donc c'est à -à l'arrière

c'est un .... mais c'est pas pneumatique ?

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.58.38

Oui enfin c'est tout le bout noir là, c'est oui, c'est sur la

dérive, c'est..c'est un sacré morceau hein ! .... sur le côté

gauche quoi du bord d'attaque.

Clermont Sol/Tour

Flyco

19.59.02

Il a peut-être percuté quelque chose qui lui a arraché.

Flyco

Clermont Sol/Tour

19.59.18

Flyco on roule vers le seuil 26.

Clermont Sol ou

Flyco

19.59.20

D'accord t'es à l'écoute hein

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.00.15

La Tour de Flyco.

Clermont Sol/Tour

Flyco

20.00.18

Oui.

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.00.19

Il avait décollé dans quel sens euh Alpha Kilo ?

Clermont Sol/Tour

Flyco

20.00.21

Ben il avait décollé en 26.

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.00.26

Reçu

Clermont Sol/Tour

Flyco

20.00.28

Il a décollé en 26, il a fait un virage à gauche, vent arrière

circuit gauche.

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.00.36

D'accord.

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.01.36

Flyco on pénètre sur la piste.

Clermont Sol/Tour

Flyco

20.01.38

D'accord euh pour info l'Air France passe SINPO.

Clermont Sol/Tour

Sécurités et Flyco

20.05.45

Sécurité Alpha, Bravo et Flyco vous dégagerez vers le

parking Alpha, un embraer 145 quitte le parking Bravo

pour la piste 08.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

20.05.55

Sécurité Alpha reçu.

Sécurité Alpha 3

Clermont Sol/Tour

20.06.18

Sécurité Alpha 3 piste dégagée.

Sécurité Alpha

Clermont Sol/Tour

20.06.21

Alpha 1 piste dégagée.

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.06.24

Flyco dégagée.

Clermont Sol/Tour

RGLD

20.06.31

Régional Lima Delta je pense que vous avez l'équipage de

Alpha Kilo à bord ?

RGLD

Clermont Sol/Tour

20.06.33

Affirm Lima Delta.

Clermont Sol/Tour

RGLD

20.06.37

Oui alors euh quand vous aurez le temps vous leur

demanderez si ils se souviennent du .... du choc qui à priori

aurait signalé ou causé le dégat au niveau de la dérive pour

savoir vers quel niveau à peu près c'est arrivé ?

RGLD

Clermont Sol/Tour

20.06.48

D'accord on leur pose la question et on vous tient au

courant.

Clermont Sol/Tour

RGLD

20.06.51

Reçu juste pour faire une recherche de pièce si on a la

possibilité et vous me rappelez prêt pour la clairance.

Flyco

Clermont Sol/Tour

20.07.32

Flyco au parking on quitte.

Clermont Sol/Tour

Flyco

20.07.33

D'accord.

ANNEXE 3 - Extraits des paramètres FDR et trajectoire de l'appareil

ANNEXE 4 - Transcription des éléments du CVR

AVERTISSEMENT

Ce qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris, au moment de la préparation du présent rapport, par l'exploitation de l'enregistreur phonique (CVR). Cette transcription comprend les conversations entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie échangés entre l'équipage et les services du contrôle aérien, et des bruits divers correspondant par exemple à des manoeuvres de sélecteurs ou à des alarmes. L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence. Les communications enregistrées par le CVR et concernant les avions tiers ne sont pas transcrites.

GLOSSAIRE

Temps CVR : Temps relatif de lecture du CVR

CAM : Cockpit Area Microphone (microphone d'ambiance)

PF : Pilote en Fonction

PNF : Pilote Non en Fonction

Contrôle : Centre de contrôle de la fréquence utilisée

VS : Voix synthétique de l'aéronef

(*) : Mots ou groupe de mots non compris

(@) : Bruits divers, alarmes

(...) : Mots ou groupe de mots qui à l'instant où ils sont prononcés n'interférent pas avec la conduite normale du vol et qui n'apporte aucun élément à l'analyse ou à la compréhension de l'événement.

(  ) : Les mots ou groupes de mots notés entre parenthèses n'ont été éventuellement identifiables qu'après un nombre important d'écoutes et sont inscrits en italique lorsqu'ils sont toujours douteux.


Temps

CVR

PNF

PF

Contrôle

Observations

02.19

 

Alpha Kilo on s'aligne derrière ça sera un virage gauche

   

02.21

   

Oui il n'y aura pas de problème

 

02.24

 

Okay

   

02.25

Direction

     

02.26

 

Ouais

   

02.29

 

Landing strobe

   

02.30

On

Okay cabine

   

02.31

Tenu

     

02.32

Oui

Transpondeur on est Alt bleed pack les quatre sont sur low panneau d'alarme est vierge les hélices ... vont vers Nmax je suis PF ça fera cent treize quatre vingt seize pour cent je te laisse que ça sera même cent pour cent puisqu'on a dit qu'on faisait ... on a combien de tempé plus dix sept

   

03.01

 

Mille c'est six degré cinq par ... ah non c'est mille pieds ouais ... deux degrés on doit être à treize dix sept on a plus cinq oui (*) plus cinq

   

03.09

   

Régional Alpha Kilo autorisé décollage le vent au sol est calme

 

03.11

 

Okay Alpha Kilo on décolle

Voir PF

 

03.13

C'est parti

Okay

   

03.14

D'accord

C'est pour moi et je te laisse les affichages fonction de ce que tu veux vérifier

 

Augmentation régime moteur

03.24

Puissance affichée

     

03.26

Paramètres normaux

     

03.29

Badin actif

     

03.33

Quatre vingt noeuds

     

03.34

 

Commande à droite  tout vérifié

   

03.41

V 1 V r

     

03.42

 

Tais toi toi

   

03.46

Vario positif

     

03.47

 

Le train rentre

   

03.49

Train sur rentré

     

03.54

Train verrouillé haut

     

03.56

 

Reçu

   

04.13

 

Par la gauche heading bug cent quatre vingt

   

04.16

Cent quatre vingt gauche et ASD

     

04.19

 

Climb mode

   

04.20

Climb

     

04.25

Bon si tu veux te mettre en IS cent cinquante

     

04.27

Ouais ouais

Voilà mais non mais j'attendais pour la rentrée ... voilà les volets rentrent

   

04.32

R V trois volets vers zéro

     

04.34

 

Voilà

   

04.45

 

La puissance de montée

   

04.46

04.51

Alors puissance montée

 

Régional alpha Kilo poursuivez donc sur Agen et Clermont radar cent vingt huit (*)

Bruit puis vibrations sur le CAM

04.52

 

Putain qu'est ce qui m'est arrivé

   

04.53

Qu'est ce qu'il y a eu là

     

04.55

Agen et cent vingt huit trois Alpha Kilo

 

Voir PNF

 

04.58

 

J'ai des vibrations dans le manche

   

04.59

Ah oui qu'est ce qui s'est passé là

     

05.00

 

J'ai des vibrations

   

05.01

Il y a eu un choc quoi

     

05.02

 

Oui

   

05.04

T'as des vibrations dans le manche

     

05.05

 

Oui prends le

   

05.06

On se repose ?

     

05.07

 

Oui

   

05.08

On va se reposer

     

05.09

Oui Clermont approche Régional Alpha Kilo on revient se reposer sur le terrain donc on demande la priorité pour se reposer sur le terrain on est à vu (*) main gauche

 

Voir PNF

 

05.18

   

D'accord sans problème numéro un rappelez en finale

Double gong

05.20

 

Tu réduis

   

05.22

On rappelle en finale numéro un Alpha Kilo

 

Voir PNF

 

05.24

 

Elle appelle la miss

   

05.25

Oui je t'écoute

     

05.27

J'en sais rien on va se reposer d'accord

     

05.30

Ouais affirmatif

     

05.32

 

Qu'est ce qu'elle nous signale

   

05.35

   

Alpha Kilo vous avez besoin de la sécurité

 

05.37

 

On ne peux pas le dire pour l'instant

   

05.39

On ne peut pas le dire pour le moment ben de toute façon on peut on peut la demander et pas de problème

 

Voir PNF

 

05.45

 

Qu'est ce qui est arrivé là

   

05.46

Eh je ne sais pas qu'est ce qu'il y a là

     

05.51

Donc tu vois là piste qui est là

     

05.53

 

Je ne t'entends plus hein

   

05.55

Tu vois la piste qui est là

     

05.58

Il y a il y a un gros pet je ne sais pas qu'est ce qu'on a

     

06.00

 

(*)

   

06.07

Bon c'est bon (…) pas de problème on est en vent arrière

     

06.09

 

On est en vent arrière okay je redescends deux mille cinq

   

06.12

La tour Alpha Kilo on est en milieu de vent arrière hein au sud

 

Voir PNF

 

06.16

   

Alpha Kilo oui on vous a en vu vous poursuivez toujours numéro un pour la piste vingt six les sécurités sont prévenus

 

06.22

Merci Alpha Kilo

 

Voir PNF

 

06.23

 

Deux mille cinq descent

   

06.26

D'accord de toute façon on est en ...

     

06.29

 

Tu m'affiches l'axe de piste

   

06.31

Oui

     

06.33

 

Et non dans l'autre sens L'ILS

   

06.35

 

Qu'est ce qu'elle a eu la miss elle a entendu quelque chose

   

06.39

Rien rien elle demandait qu'est ce que c'était quoi hein

     

06.41

J'ai mis l'ILS

Mais elle a ressenti un pet

   

06.43

 

D'accord

   

06.44

Si tu veux on va sortir le train pour savoir si c'est

     

06.45

 

Tout a pêté

   

06.47

 

Attends je suis toujours là

   

06.50

 

Oui

   

06.52

T'as (*) le château là si tu veux faut revenir là parce que

Oui

D'accord

   

06.54

Ouais d'accord

Je suis encore un peu haut je suis de nuit

   

06.57

   

Raison du problème Alpha Kilo

 

06.59

 

Vibration commande

   

07.00

On a des vibrations il y a eu un choc on sait pas trop on a des vibrations commande donc on ne sait pas trop qu'est ce qui s'est passé qu'est ce qu'il y a

 

Voir PNF

 

07.06

   

D'accord

 

07.07

Oui (*)

Bon on a la colline devant je voudrais pas me là ...

   

07.09

Tu peux tu peux virer tu peux virer ouais déjà

     

07.11

 

Sur la colline ça passe ?

   

07.13

Non mais la la colline elle est elle est à droite hein

     

07.15

 

Hein je la vois

   

07.16

Ah oui elle est ici ouais la colline d'accord à gauche c'est bon hein

     

07.17

 

Ouais c'est bien pour ça

   

07.18

Ouais non c'est bon mais c'est bon

     

07.19

 

On l'enroule

   

07.20

Ouais

     

07.21

 

On est de nuit hein

(*) tu te mets en place pour informations j'ai six appareils sur le taxiway et l'appareil se pose en vingt six dans trente secondes il a certainement percuté quelque chose il a des vibrations au niveau des commandes

 

07.32

   

Bien reçu j'essaie de me placer vers la piste en queue de piste (*)

 

07.36

Ouais d'accord d'accord

Je j'attends un peu pour l'élément parce que ça vibre de plus en plus

   

07.40

   

Tu prends le (*) golf en gazonné (*)

 

07.42

 

Prends le manche pour voir

   

07.43

   

Bien reçu (*)

 

07.44

Hein c'est pareil hein

     

07.45

 

Tu le sens ?

   

07.46

Ouais c'est pareil Ouais

     

07.47

 

Hein bon

   

07.48

Ouais c'est pareil

     

07.49

 

Tu me mets ... j'ai l'ILS ça va

   

07.52

 

L'approche armé

   

07.55

La piste elle est là ouais c'est bon

     

07.56

 

Ouais ça devrait pas être mal

   

07.57

 

On va sortir le train pour voir

 

(VS) Landing gear Landing gear

07.59

Train en manoeuvre

     

08.03

 

Tu leur as fait une annonce derrière

   

08.04

Non non écoute on s'occupera de ça après on va se poser on verra

Oui oui non ouais ouais

   

08.09

Les trains euh train verrouillé bas

     

08.10

 

Voilà c'est déjà pas mal

   

08.11

   

Sécurité alpha tu suis le (*) il va prendre le taxiway (*)

 

08.14

Donc qu'est ce qu'en a ça c'est bon ça c'est bon c'est bon on a auto-feather comme en est en position montée c'est bon

     

08.19

 

On va prendre les volets quinze

   

08.20

   

Alpha Kilo le vent (*) autorisé atterrissage

 

08.21

Vitesse vérifiée les volets vers quinze

     

08.24

 

On est autorisé atterrissage

   

08.25

Reçu Alpha Kilo on atterrit vingt six

 

Voir PNF

 

08.28

Ecoute on va garder les vo... oui les volets... sont à quinze

(*) je suis pas haut

   

08.33

 

D'accord

   

08.36

 

Et ... on va ... voir comme ça les hélices sont N max

   

08.43

Ouais t'as toujours des vibrations hein

     

08.45

 

J'en ai moins beaucoup moins

   

08.46

Ouais c'est la vitesse peut être

 

(*) de la sécurité alpha (*)

 

08.48

 

Ouais oui je sais pas

   

08.51

 

Tu veux qu'on sorte les les volets vingt cinq ?

   

08.54

Bon écoute apparemment les volets n'ont rien hein si tu ouais on va les sortir

Ouais

   

08.58

 

T'as ils sortent (*) normalement et symétriquement

   

09.01

Ouais là il n'y avait pas de problèmes mais enfin je pense pas que ça vienne de des volets mais oui si tu veux on reste comme ça

     

09.03

   

Alpha Kilo si c'est possible vous dégagerez au taxiway qui est après les deux tiers sinon en bout de piste à gauche

 

09.11

 

Ouais

   

09.13

Donc après les deux tiers si possible on a compris Alpha Kilo

Ouais D'accord

Voir PNF

 

09.16

Bon max atterrissage gear down six vertes

Allez (*) la check

   

09.21

 

Ouais les phares on les a ?

   

09.22

Les flaps oui on a tout les phares les flaps sont à quinze

     

09.25

 

Oui

   

09.26

Et vitesse d'approche cent vingt noeuds

     

09.28

 

Oui

   

09.29

On est on est a décollé à onze tonnes deux donc on est pas limité à atterrissage

     

09.33

 

Oui je garde la puissance hein

   

09.35

D'accord

 

(VS) Too low minimum

 

09.36

 

Ouais ouais ouais

   

09.48

Jusqu'à cent pieds on a passé soixante dix pieds

     

09.51

 

Okay

   

09.52

Cinquante pieds

     

09.53

quarante

     

09.54

Trente

     

09.55

Vingt

     

09.56

Dix

     

10.01

 

Oh merde

   

10.05

Zéro

     

10.06

     

Bruit de toucher

ANNEXE 5 - Photographies de l'appareil

Photographie n° 1 : Vue générale côté gauche

Photographie n° 2 : Vue arrière de l'empennage

Photographie n° 3 : Détail du bord d'attaque de l'empennage arrière gauche

Photographie n° 4 : Détail du bord d'attaque de l'empennage arrière gauche

Photographie n° 5 : Détail du bord d'attaque de l'empennage arrière gauche

Photographie n° 6 : Détail du bord d'attaque de l'empennage arrière gauche

ANNEXE 6 - Fiche d'examen des pièces

EXAMEN ECROUS PRISONNIERS DE L'EXTRADOS

N° écrou

R.A.S

Copeaux métalliques

Présence de graisse fraîche sur les filets

présence de la vis de fixation

avec traces de vissage

avec traces de vissage partiel

sans trace de vissage

OUI

type long (mm)

NON

1

 

X

       

X

2

       

X

 

X

3

X

         

X

4

X

       

A 12,24

 

5

       

X

 

X

6

       

X

 

X

7

 

X

       

X

8

X

         

X

9

X

       

A 12,5

 

10

 

X

       

X

11

X

         

X

12

X

         

X

13

 

X

       

X

14

       

X

 

X

15

X

       

B 11,9

 

16

X

         

X

17

X

       

C 12,2

 

18

X

       

A 12,5

 

19

X

       

C 12,24

 

20

X

       

A 12,4

 

21

X

       

A 12,3

 

22

X

       

C 12,06

 

23

     

X

 

C 12,2

 

24

X

       

C 12,14

 

25

X

       

A 12,3

 

26

X

       

A 12,3

 

27

X

       

A 12,26

 

28

X

       

C 12,3

 

29

X

       

C 12,22

 

30

 

X

     

B 11,94

X

31

       

X

 

X

32

     

X

     

33

X

       

D 10,6

 

34

X

       

A 12,3

 

35

X

       

A 12,25

 

36

     

X

 

A 12,24

 

37

     

X

 

A 12,36

X

38

     

X

     

39

X

       

A 12,34

 

40

X

       

A 12,26

 

41

 

X

     

A 12,16

 

TYPE A : vis référencée PE21101-3-2SD.M

TYPE B : vis non identifiée et oxydée (ancienne)

TYPE C : vis neuve non identifiée sans cône de centrage en acier inoxydable

TYPE D : vis non identifiée et oxydée (ancienne) avec filetage jusqu'à la tête de vis

EXAMEN ECROUS PRISONNIERS DE L'INTRADOS

N° écrou

R.A.S

Copeaux métalliques

présence de graisse fraîche sur les filets

absence de graisse fraîche

présence de la vis de fixation

avec traces de vissage

avec traces de vissage partiel

sans trace de vissage

OUI

NON

1

X

       

X

 

X

2

X

       

X

 

X

3

X

       

X

 

X

4

X

       

X

 

X

5

X

       

X

 

X

6

       

X

   

X

7

       

X

   

X

8

   

X

       

X

9

X

       

X

 

X

10

       

X

   

X

11

   

X

       

X

12

   

X

       

X

13

   

X

       

X

14

X

       

X

 

X

15

X

       

X

 

X

16

   

X

       

X

17

X

       

X

 

X

18

X

       

X

 

X

19

       

X

   

X

20

       

X

   

X

21

       

X

   

X

22

       

sur 2

   

X

23

       

X

   

X

24

X

       

X

 

X

25

       

X

   

X

26

       

X

   

X

27

   

X

       

X

28

X

       

X

 

X

29

   

X

       

X

30

       

X

   

X

31

       

X

   

X

32

       

X

   

X

33

       

X

   

X

34

       

X

   

X

35

   

X

       

X

36

     

X

     

X

37

     

X

     

X

38

X

           

X

39

X

           

X

40

X

           

X



[1] Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d'y ajouter deux heures pour obtenir l'heure légale en vigueur en France métropolitaine le jour de l'incident.