Erreur d'insertion de la masse dans le PMS et dépassement du niveau d'accrochage

Investigation progression Closed
Progress: 100%

Evénement : erreur d'insertion, approche du décrochage à haute altitude.

Conséquences et dommages : aucun.

Aéronef : Mc Donnell Douglas MD83, immatriculé F-GMLU.

Date et heure : lundi 20 décembre 2009 vers 15 h 20(1)

Exploitant : Blue Line.

Lieu : en croisière, FIR de Reims.

Nature du vol : transport public, vol de mise en place.

Personnes à bord : 6 membres d'équipage.

 

DEROULEMENT DU VOL

L'équipage effectue un vol de mise en place de Paris Charles de Gaulle à Koweït. Le copilote est PF.

Lors de la préparation du vol, le PF insère les données dans le PMS : lors de l'insertion de la masse avion, il insère, par erreur, la valeur de la masse sans carburant (ZFW) au lieu de la valeur de la masse de l'avion (GWT). Un message d'erreur « CHECK GWT » s'affiche et il rentre à nouveau une valeur de masse. Le PNF n'effectue pas la vérification des données insérées lors des actions prévol et lors des actions de préparation départ.

L'équipage décolle à 14 h 58. Lors de la montée, le mode PERF CLB(2) est affiché au FMA.

A 15 h 12, alors que l'avion est en palier au FL 260, l'équipage indique au contrôleur de Reims qu'il désire monter au FL 370. Environ une minute plus tard, il est autorisé à monter jusqu'au FL 370.

A 15 h 14 min 37, alors que l'avion approche le FL 300 en montée, avec un Mach de 0,77, le contrôleur demande à l'équipage s'il lui est possible d'atteindre le FL 370 dans les quatre minutes, en anticipation d'un croisement (voir trajectographie en annexe 1). Après consultation des performances via le PMS, qui indique un Mach minimum de 0,59 soit 187 kt, l'équipage répond favorablement à cette demande. Le PF sélectionne un Mach de montée de 0,65 afin de conserver une marge par rapport aux limites de performances.

A 15 h 18 min 09, alors que l'avion est à environ 2 700 ft du FL 370, le contrôleur demande à l'équipage de virer de 20° par la gauche. Il fait cette même demande à l'équipage de l'autre avion.

A 15 h 18 min 15, le Mach commence à diminuer et atteint 0,65 deux minutes et dix secondes plus tard.

A 15 h 19 min 13, l'avion sort de virage, l'incidence calculée est de 3° (voir annexe 2) et commence à augmenter.

L'avion se met en palier au FL 370 à 15 h 19 min 30. Le mach est de 0,67.

A 15 h 20 min 42, l'incidence atteint un premier maximum, à 5,2°. Le Mach est de 0,64. Le mode ATHR affiché au FMA passe à MACH ATL(3), indiquant que la poussée nécessaire pour maintenir Mach 0,65 est supérieure à la poussée limite.

L'équipage indique ressentir du buffeting et pense être au second régime. La vitesse de l'avion est proche de celle du décrochage. A 15 h 20 min 44, il déconnecte manuellement le pilote automatique et entame une descente par virage par la gauche. Il informe le contrôleur qu'il descend vers le FL 330. L'incidence diminue jusque 2,5° puis augmente de nouveau(4).

A 15 h 21 min 03, l'incidence est de 6,1°(5).

Lors de la descente, la vitesse augmente, ce qui entraîne la disparition du buffeting.

A 15 h 22 min 52, l'équipage interrompt la descente au FL 350 à un Mach de 0,73.

A 15 h 23 min 06, le pilote automatique est réengagé. L'avion accélère en palier.

A 15 h 24 min 02, l'avion est stable au FL 350 et à un Mach de 0,76(6).

Le vol se poursuit sans autre incident.

 

CONCLUSION

L'incident, caractérisé par une approche de décrochage, est dû à une erreur d'insertion de masse dans le PMS.

Actions correctives

A la suite de la notification de l'incident, le BEA a transmis à la compagnie l'étude « Utilisation de paramètres erronés au décollage »(12).

L'exploitant a émis des recommandations internes portant sur :

la vérification de la connaissance des ordres de grandeur des valeurs opérationnelles lors de l'évaluation des compétences ;

l'introduction dans un module CRM des conséquences spécifiques des vols à la demande ;

l'introduction dans un module CRM de l'importance des briefings et des cross-checks ;

le rappel de la nécessité de refaire le carton si la masse réelle est supérieure de plus de 3 tonnes à la masse prévue lors de la préparation des vols ;

la modification des procédures pour améliorer l'identification des cross-checks.

 

 

(1)Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en France métropolitaine le jour de l'événement.

(2)Les modes PERF CLIMB (automanette) et PERF MGMT (pilote automatique, contrôle longitudinal ou assiette) sont enregistrés.

(3)Ce mode indique que le Mach courant est inférieur au Mach de consigne et que l'auto-manette commande la limite courante de poussée, affichée au TRP.

(4)Le pilote contrôle la descente pour éviter l'avion de la compagnie Régional.

(5)L'équipage indique n'avoir constaté qu'une vitesse inhabituellement faible.

(6)Les modes enregistrés sont MACH et ALT HOLD.

(12)http://www.bea.aero/etudes/utilisation.de.parametres.errones.au.decollage/utilisation.de.parametres.errones.au.decollage.pdf

 

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