Plane File Number BEA vp-z130304 Accident, Cranves-Sales (74), on 4 March 2013, RAYTHEON (PREMIERE I), VP-CAZ

Décrochage après le décollage en conditions givrantes, collision avec le sol, incendie

Investigation progression Closed  
Progress: 100%

Summary

Le pilote et deux passagers arrivent à l'aérodrome d'Annemasse vers 7 h 00 pour un vol privé d'environ cinq minutes vers l'aéroport de Genève. La température est de - 2 °C et le taux d'humidité est de 98 % avec des nuages bas. L'avion est stationné sur le parking de l'aérodrome depuis la veille au soir. Le roulage et la course au décollage se déroulent nominalement. Dès que les roues du train principal quittent le sol, l'avion décroche en raison de la présence de givre sur la surface des ailes. La faible hauteur atteinte par l'avion ne permet pas au pilote de sortir de la situation de décrochage et d'éviter la collision avec le sol. Le pilote et le passager assis à sa droite décèdent. La passagère assise à l'arrière est grièvement blessée.

L'enquête a montré que la sensibilisation insuffisante du pilote sur les risques liés au givrage au sol l'a conduit à décoller alors que du givre était présent sur les surfaces critiques de l'avion. Ceci a pu contribuer à la survenue de 32 accidents recensés depuis 1989 pour lesquels aucun dégivrage de l'avion n'a été effectué avant le décollage. L'enquête a aussi montré qu'un dispositif embarqué d'aide à la détection de givre au sol aurait pu prévenir l'accident et que l'aérodrome d'Annemasse ne dispose pas de moyens de dégivrage au sol.

Le BEA a adressé à l'AESA et la DGAC trois recommandations de sécurité relatives à :

- la formation sur les risques liés au décollage avec ailes contaminées ;

- l'installation de systèmes de détection de givre ;

- la disponibilité de moyens de dégivrage/antigivrage sur les aérodromes.

Causes de l'accident

La sensibilisation insuffisante du pilote sur les risques liés au givrage au sol l'a conduit à décoller alors que du givre était présent sur les surfaces critiques de l'avion. Ce dépôt de contaminants a alors provoqué le décrochage aérodynamique de l'avion et la perte de contrôle immédiatement après l'envol.

RECOMMANDATIONs DE SECURITE

Rappel : conformément aux dispositions de l'article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l'étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l'article 18 du règlement précité.

Formation sur les risques liés au décollage avec ailes contaminées

Une contamination de la voilure d'un aéronef au sol, même mineure, peut considérablement dégrader ses caractéristiques aérodynamiques et provoquer un décrochage au décollage. La réglementation n'impose pas que les effets néfastes du givre soient rappelés, lors des contrôles périodiques, aux pilotes volant en exploitation non-commerciale. Ceux-ci peuvent donc ne pas avoir pleine conscience du risque et se trouver dans des situations dangereuses dès lors que des contaminants givrés sont présents sur les surfaces critiques de leur avion. Cette conscience insuffisante du risque a pu contribuer à la survenue de 32 accidents similaires recensés depuis 1989 pour lesquels aucun dégivrage de l'avion n'a été effectué avant le décollage. Dans le cadre de l'enquête sur l'accident du Fokker 100 F-GMPG à Pau le 25 janvier 2007, le BEA avait déjà recommandé que « la DGAC s'assure que les exploitants ont mis en place l'organisation et les moyens y compris en matière de formation permettant une mise en œuvre effective des procédures de vérification de l'état des surfaces lorsqu'il existe un risque de givrage au sol ». A la suite de cette recommandation, la DGAC a engagé des actions destinées au transport commercial.

En conséquence le BEA recommande que :

- l'AESA, en coordination avec les autorités nationales de l'aviation civile, fasse évoluer les exigences de formation des pilotes de manière à inclure des rappels périodiques sur les effets des contaminants comme le givre sur le décrochage et la perte de contrôle au décollage. [Recommandation FRAN-2014-005]

Système de détection de givre au sol

Des systèmes à base de caméras infra-rouge au sol ou de capteurs intégrés à l'avion peuvent aide les pilotes et/ou les opérateurs de dégivrage à détecter une présence de givre ou de glace sur les ailes d'un aéronef. De tels systèmes existent depuis les années 1990. Un système embarqué, s'il avait été disponible sur le VP-CAZ, aurait permis de fournir au pilote une information incontestable sur la présence de contaminants givrés sur les surfaces critiques de l'avion et sur le danger résultant qui aurait dû le conduire à annuler le décollage. Cela aurait également aidé à éviter la survenue de 32 autres accidents survenus au décollage à des avions dont les ailes étaient contaminées par de la glace ou du givre entre 1989 et 2012.

En conséquence le BEA recommande que :

- l'AESA, en coordination avec la FAA et les autres autorités de l'aviation civile non européennes, étudie les moyens techniques et réglementaires à mettre en œuvre pour installer des systèmes de détection de contaminants gelés sur les surfaces critiques des aéronefs. [Recommandation FRAN-2014-006]

Moyens de dégivrage/antigivrage sur les aérodromes

L'enquête n'a pas pu déterminer si le pilote aurait demandé à dégivrer l'avion avant le décollage si des postes de dégivrage/antigivrage avaient été disponibles sur l'aérodrome d'Annemasse. Cependant, l'OACI recommande de mettre en œuvre de tels postes sur les aérodromes où existe un risque de givrage. Cette recommandation a été reprise dans les règles européennes sur les aérodromes. Malgré le fait que la réglementation française ne l'impose pas, de nombreux aérodromes français en disposent en fonction du type et du volume du trafic accueilli. Lorsqu'ils sont disponibles et que les conditions météorologiques le justifient, ces moyens sont utilisés par les pilotes d'avions comparables au Beechcraft Premier 1A. Annemasse n'en est pas doté alors que des conditions givrantes y sont pourtant observées tous les hivers et que de nombreux avions d'affaires et/ou avions motorisés complexes en décollent régulièrement. Or, il n'existe pas de critères d'exposition au risque permettant d'identifier la nécessité de mettre en œuvre de telles installations.

En conséquence le BEA recommande que :

- la DGAC définisse des critères visant à imposer aux exploitants d'aérodromes des postes de dégivrage/antigivrage sur les aérodromes. [Recommandation FRAN-2014-007]

Press Releases

Accident du Hawker Beechcraft Premier 1A modèle 390, immatriculé VP-CAZ, survenu près de l'aérodrome d'Annemasse (74) le 4 mars 2013

INFORMATION DU 10 AVRIL 2014

Publication du rapport final de l'enquête de sécurité.

INFORMATION DU 6 MARS 2014

Le rapport final de l'enquête de sécurité sera publié au début du mois d'avril 2014.

INFORMATION DU 8 AVRIL 2013

Une équipe de quatre enquêteurs du BEA s'est rendue sur le site de l'accident entre le 4 et le 6 mars 2013. Ceci a notamment permis d'étudier la répartition des débris, recueillir les premiers témoignages et récupérer l'enregistreur phonique (CVR – Cockpit Voice Recorder). Ce dernier a été lu dans les locaux du BEA au Bourget le 6 mars 2013. 

Site de l'accident Cockpit Voice Recorder

Site de l'accident

CVR

 

Organisation de l'enquête : Conformément aux dispositions internationales, le BEA a associé à cette enquête ses homologues étrangers :

  • Le NTSB (Etats-Unis), l'avion et les moteurs étant de construction américaine. Ceci permet de bénéficier de l'assistance de conseillers techniques de Beechcraft, le constructeur de l'avion, et de Williams International, le constructeur des moteurs.
  • L'AAIB (Royaume-Uni), l'avion étant immatriculé aux Iles Vierges Britanniques
  • L'AET (Luxembourg), l'avion étant exploité par une société luxembourgeoise.

L'une des victimes étant de nationalité italienne, un expert de l'ANSV (Italie) a été désigné.

Trois groupes de travail ont été constitués dans les domaines suivants : Aéronef, Systèmes avion et Exploitation.

Premiers faits établis :

  • Le lundi 4 mars 2013, le pilote et deux passagers arrivent à l'aérodrome d'Annemasse (74) vers 7 h 00(1) pour un vol d'une durée prévue de 5 minutes vers l'aéroport de Genève. La température est de -2°C et le taux d'humidité est de 98% avec du brouillard ou des nuages bas. L'avion était stationné sur le parking de l'aérodrome depuis la veille au soir.
  • A 7 h 28 min, le service de contrôle aérien de Genève donne l'autorisation pour un départ VFR vers le VOR de Chambéry (CBY) en montée initiale vers 6000 ft au QNH de 1018 hPa.
  • A 7 h 30 min 25, l'enregistrement CVR du vol de l'accident débute. Les moteurs sont déjà en route.
  • Le roulage vers la piste 12 débute à 7 h 36 min.
  • Le pilote débute le décollage de la piste 12 à 7 h 38 min 25. La rotation intervient 19 secondes plus tard.
  • Plusieurs témoins indiquent que l'avion prend une forte assiette à cabrer, avec un faible taux de montée. Trois secondes après la rotation, l'alarme « Bank Angle » indiquant une inclinaison excessive, puis l'alarme de décrochage sont enregistrées dans le CVR à plusieurs reprises. Plusieurs témoins voient l'avion virer fortement à droite, puis à gauche.
  • Quinze secondes après la rotation, le train principal gauche heurte le toit d'une première maison à environ 500 m du seuil de la piste 30 d'Annemasse. L'avion entre alors en collision avec le sol. Lors de la séquence d'impact, les trois trains d'atterrissage et l'aile gauche se désolidarisent du reste de l'avion. Celui-ci glisse sur le sol sur une distance d'environ 100 m avant de percuter une cabane de jardin, un muret et des arbres dans le jardin d'une deuxième maison. L'avion prend feu et s'immobilise. Le pilote et le passager assis à sa droite décèdent. La passagère assise à l'arrière et sur la droite de l'avion est grièvement blessée.
  • L'analyse du CVR indique que les moteurs ont fourni de la puissance jusqu'à l'impact.
  • Le pilote possédait les licences et qualifications nécessaires pour entreprendre le vol.

Prochaines étapes : l'enquête de sécurité vise maintenant à établir l'enchaînement précis de l'accident. A cette fin, des examens sur les systèmes de dégivrage de l'avion et sur des calculateurs de bord sont prévus dans les prochaines semaines. 

INFORMATION DU 4 MARS 2013

Le BEA vient d'ouvrir une enquête de sécurité à la suite de l'accident survenu au Raytheon 390 Premier 1 sur la commune de Cranves-Sales (74) vers 9 h, lundi 4 mars 2013. L'avion, immatriculé VP-CAZ, s'est écrasé peu après avoir décollé de l'aérodrome d'Annemasse.

Deux des trois personnes à bord sont décédées.

Une équipe de quatre enquêteurs du BEA se rendra sur le site de l'accident dans la soirée.

Conformément aux dispositions internationales de l'Annexe 13, le BEA a associé le NTSB, représentant de l'État du constructeur, à l'enquête de sécurité.(1)

Les heures sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en France métropolitaine le jour de l'événement.


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