Accident survenu au large de Moorea le 9 août 2007

Communiqué de presse diffusé le 4 décembre 2008

Le BEA a achevé son enquête sur l'accident survenu le 9 août 2007 au large de Moorea (Polynésie française) au Twin Otter, immatriculé F?OIQI, exploité par Air Moorea.

Les conclusions de l'enquête ont été présentées aux familles des victimes et à la presse le 3 décembre 2008 à Papeete. Le rapport final est disponible sur le site du BEA.

L'accident s'est produit après le décollage, au moment de la rentrée des volets. Le pilote a perdu le contrôle de l'avion qui s'est mis en piqué et a percuté la surface de l'eau.

L'enquête a confirmé que la perte de contrôle en tangage de l'avion était due à la rupture du câble à cabrer de la commande de profondeur.

Ce câble en acier inoxydable est composé de sept torons. Les essais et recherches conduits par le BEA ont montré que la rupture du câble était due à l'enchaînement des trois phénomènes suivants :

  • usure importante affectant les six torons extérieurs du câble ;
  • rupture au sol de plusieurs torons, vraisemblablement au parking sous l'effet du souffle d'un gros porteur (jet blast) ;
  • rupture en vol du ou des derniers torons sous l'effet des efforts qui s'exercent sur la commande de profondeur à la rentrée des volets.

Le BEA a également identifié cinq causes contributives probables :

  • l'absence d'information et d'entraînement des pilotes sur une perte de contrôle en tangage ;
  • l'omission des inspections spéciales par l'exploitant ;
  • la prise en compte incomplète par le constructeur et l'autorité de navigabilité du phénomène d'usure ;
  • la prise en compte incomplète par les autorités de navigabilité, les exploitants aéroportuaires et les exploitants d'aéronef des risques liés au souffle des réacteurs ;
  • les règles de remplacement des câbles en acier inoxydable sur une base calendaire, sans prise en compte de l'activité de l'avion au regard de ce type d'exploitation.

En complément des deux recommandations émises le 9 octobre 2007, le rapport contient six recommandations de sécurité, en particulier l'interdiction des câbles de commande en acier inoxydable sur les DHC6 et la sensibilisation des exploitants d'aérodrome et d'aéronefs aux effets liés au souffle des réacteurs des avions.

Chronologie de l'enquête

  • Jeudi 9 août 2007 - Accident
  • 10 août 2007 – Arrivée des enquêteurs du BEA
  • 10 – 17 août 2007 - Travaux de localisation de l'enregistreur de vol (650 mètres de profondeur). Recueil des témoignages et vol de reconstitution de la trajectoire. Examen des premiers documents et des pièces récupérées.
  • Dimanche 26 août – Arrivée du navire Île de Ré. Préparation du travail et équipement du robot sous-marin (ROV).
  • 27 août - 3 septembre 2007 – Cartographie de l'épave, remontée de l'enregistreur (30 août) et des éléments de l'avion.
  • Samedi 1er septembre 2007 – Arrivée de l'enregistreur à Paris et début des opérations de lecture.
  • 13 septembre 2007 – Début des examens sur les pièces remontées
  • 9 octobre 2007 – Première recommandation de sécurité
  • 6 décembre 2007 – Publication du rapport d'étape
  • Décembre 2007 – juin 2008 – Essais et recherches
  • 20 août 2008 – Envoi du projet de rapport final en consultation
  • 3 décembre 2008 – Publication du rapport final