Avion Numéro de dossier BEA2015-0125 Accident, Prads-Haute-Bléone, le 24 mars 2015, AIRBUS - A320, D-AIPX

Accident d'un Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX exploité par Germanwings, vol GWI18G, survenu le 24/03/15 à Prads-Haute-Bléone

Progression de l'enquête Clôturée  
Progress: 100%

Résumé

(13/03/16) Le BEA a rendu public le rapport final d'enquête. Vidéo de la conférence de presse: https://www.youtube.com/watch?v=9dXw4Smz95o

Le copilote volait pour Germanwings depuis juin 2014 et était titulaire d’un certificat médical de classe 1 délivré la première fois en avril 2008 et qui avait été prorogé ou renouvelé chaque année. Depuis Juillet 2009, ce certificat médical contenait une dérogation en raison d’un épisode dépressif grave sans symptômes psychotiques qui avait duré d’août 2008 à juillet 2009. Cette dérogation précisait que le certificat deviendrait non valide s’il y avait une rechute dans la dépression.

En décembre 2014, environ cinq mois après la dernière prorogation de son certificat médical de classe 1, le copilote a commencé à développer des symptômes pouvant relever d’un épisode dépressif psychotique. Il a consulté plusieurs médecins, dont un psychiatre à au moins deux reprises, qui lui ont prescrit un traitement antidépresseur. Le copilote n’a contacté aucun examinateur aéromédical (AME) entre le début de la diminution de son aptitude médicale en décembre 2014 et le jour de l’accident.

En février 2015, un médecin privé a diagnostiqué un trouble psychosomatique et un trouble de l’anxiété et renvoyé le copilote vers un psychothérapeute et un psychiatre. Le 10 mars 2015, le même médecin a diagnostiqué une psychose possible et recommandé un traitement en hôpital psychiatrique. Un psychiatre a prescrit des antidépresseurs et des somnifères en février et mars 2015. Aucun de ces professionnels de santé n’a informé une autorité de l’aviation, ni aucune autre autorité, de l’état mental du copilote. Plusieurs avis d’arrêts de travail pour maladie ont été délivrés par ces médecins, mais tous n’ont pas été transmis à Germanwings.

Aucune action n’a pu être prise par les autorités et/ou l’employeur du copilote pour l’empêcher de voler le jour de l’accident, car ils n’ont pas été informés par le copilote lui-même, ni par quiconque, médecin, collègue ou membre de la famille.

Dans la phase de croisière du vol de l’accident, le copilote a attendu d’être seul dans le poste de pilotage. Il a alors volontairement modifié les réglages du pilote automatique pour commander la descente de l’avion. Il n’a pas ouvert la porte du poste de pilotage pendant la descente, malgré les demandes d’accès effectuées via le clavier numérique et l’interphone de la cabine. Il n’a pas répondu aux appels des contrôleurs aériens civils ou militaires, ni aux coups sur la porte. Les exigences de sûreté, qui ont conduit à l’installation de portes de poste de pilotage conçues pour résister à l’intrusion par la force de personnes non autorisées, ont fait qu’il a été impossible d’entrer dans le poste de pilotage avant que l’aéronef ne percute le relief dans les Alpes françaises.

L’enquête du BEA a conclu que le processus de certification médicale des pilotes, en particulier l’obligation d’auto-signalement en cas de diminution de l’aptitude physique ou mentale entre deux évaluations médicales périodiques, n’a pas permis d’empêcher le copilote, qui souffrait de troubles mentaux avec symptômes psychotiques, d’exercer le privilège de sa licence.

Les facteurs suivants ont pu contribuer à la défaillance de ce principe :

·        la peur probable du copilote de perdre son aptitude à voler comme pilote professionnel s’il avait signalé sa diminution d’aptitude médicale à un AME ;

·        les conséquences financières potentielles résultant de l’absence d’assurance spécifique couvrant les risques de perte de revenus en cas d’inaptitude au pilotage ;

·        l’absence de directives claires dans la réglementation allemande sur le moment où une menace à la sécurité du public l’emporte sur les exigences du secret médical.

Le BEA a adressé onze recommandations de sécurité à l’OMS, l’IATA, la Commission européenne, l’AESA, le BMVI et le BÄK concernant les aspects suivants :

·        l’évaluation médicale des pilotes présentant des problèmes de santé mentale ;

·        l’analyse régulière des incapacités en vol ;

·        l’atténuation des conséquences de la perte de licence ;

·        les médicaments antidépresseurs et l’aptitude au vol ;

·        l’équilibre entre secret médical et la sécurité publique ;

·        la promotion de programmes de soutien aux pilotes.

Médiathèque


D-AIPX Enregistreur de conversation du vol GWI18G Photo.fdr.3 Photo.fdr.2 Enregistreur de conversation du vol GWI18G Enregistreur de conversation du vol GWI18G Photo.fdr.1 Photo.site D AIPX COUV


Communiqués de Presse

Publication du rapport final de l'enquête sur l'accident d'un Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX exploité par Germanwings survenu le 24/03/15 à Prads-Haute-Bléone.

(29/02/16) Le BEA rendra public le rapport final d'enquête le dimanche 13 mars 2016 à 11H00 au cours d'une conférence de presse. Contact média pour les accréditations: sebastien.barthe@bea-fr.org / +33 1 49 92 72 01


Publication du rapport final de l'enquête sur l'accident d'un Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX exploité par Germanwings survenu le 24/03/15 à Prads-Haute-Bléone

(Information du 13/02/16) Le BEA rendra public le rapport final d'enquête le dimanche 13 mars 2016 au cours d'un point presse. Note aux media : les horaires et les modalités d'accréditation seront communiqués dans les prochaines semaines. Contact : Sébastien Barthe sebastien.barthe@bea-fr.org / +33 1 49 92 72 01


Accident d'un Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX, vol GWI18G, survenu le 24 mars 2015 à Prads-Haute-Bléone - information du 3 avril 2015

L’enregistreur de paramètres de vol de l’avion (FDR, Flight Data Recorder) a été acheminé vers les locaux du BEA hier dans la soirée. Les équipes du BEA ont débuté les opérations d’ouverture dès son arrivée.

Une première lecture fait apparaître que le pilote présent dans le cockpit a utilisé le pilote automatique pour engager l’avion en descente vers une altitude de 100 ft, puis, à plusieurs reprises au cours de la descente, le pilote a modifié le réglage du pilote automatique pour augmenter la vitesse de l’avion en descente.

Les travaux continuent pour établir le déroulement factuel précis du vol.


Accident d'un Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX, vol GWI18G, survenu le 24 mars 2015 à Prads-Haute-Bléone - information du 31 mars 2015

L’enquête de sécurité continue.

Elle va s’attacher : 

A décrire plus précisément, d’un point de vue technique, le déroulement du vol. Ce travail s’appuiera notamment sur l’analyse détaillée des informations de l’enregistrement phonique du CVR (Cockpit Voice Recorder) ainsi que sur l’exploitation des données de paramètres de vol qui pourront être disponibles. A étudier les failles systémiques

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Accident d'un Airbus A320-211 immatriculé D-AIPX, vol GWI18G, survenu le 24 mars 2015 à Prads-Haute-Bléone - information du 24 mars 2015

Conformément aux dispositions du règlement européen 996/2010 le BEA a ouvert une enquête de sécurité après avoir été informé, en fin de matinée, qu'un Airbus A320-211 s'est écrasé près de la commune de Prads-Haute-Bléone (Alpes de Haute-Provence, France).

L'avion, immatriculé D-AIPX, exploité par Germanwings, vol GWI18G, effectuait la liaison Barcelone (Espagne) - Düsseldorf (Allemagne). Il avait à son bord,

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