Avion Numéro de dossier BEA2015-0002 Incident grave, En croisière, FIR Cairo/Athens, le 26 décembre 2014, AIRBUS - A330, F-GRSQ

Incident grave de l’Airbus A330 immatriculé F-GRSQ exploité par XL Airways survenu le 26 décembre 2014 en croisière, au-dessus de la mer Méditerranée

Progression de l'enquête Clôturée  
Progress: 100%

Résumé

L’incident est constitué par l’indisponibilité des trois IRS conduisant à une dégradation des lois de commandes de vol et à la dégradation des capacités de navigation autonome de l’avion. Cette indisponibilité est survenue en quatre étapes principales :

  • à 10 h 34, le passage de l’IRS 3 du mode NAV au mode ATT, résultant probablement d’une action manuelle par un membre d’équipage ;

  •  à 13 h 36, la déconnexion de l’AP et de l’A/THR, probablement consécutive à un écart de navigation entre l’IRS 2, qui dérivait depuis le décollage, et l’IRS 1, la perte des informations de position et de navigation sur les ND, conséquence de l’évènement précédent selon la logique propre aux standards FMS Honeywell P3 et inférieurs. Ces informations ont été retrouvées deux minutes plus tard lorsque l’équipage a activé le mode BACK-UP NAV.

  • peu avant 13 h 44, la perte des informations de position côté gauche suite à lasortie du mode BACK-UP NAV côté gauche (CdB) ;

  • à 13 h 44, les alignements en vol des trois IRS, probablement consécutifs à des actions improvisées et éventuellement non concertées de l’équipage lors de tentatives de récupération d’une information de position sur le ND du CdB.

    La perte des positions a constitué une préoccupation importante pour l’équipage. Les nouveaux standards FMS auraient permis d’éviter cette perte d’information. Une meilleure robustesse dans le maintien des capacités de navigation autonome présente un intérêt pour le survol des océans ou des zones désertiques, ou à proximité de zones de conflits(43).

    Le problème de dérive d’une IRS, préalablement identifié, n’a pas été résolu en raison de l’étiquetage erroné des châssis. Toutefois la dérive d’une seule IRS en vol n’est pas une situation anormale majeure.

    Les facteurs suivants ont été considérés pour tenter de comprendre les raisons des probables actions non standards de l’équipage sur les rotacteurs des IRS, sans qu’il soit possible de préciser leur degré de contribution :

  • une ergonomie du panneau de commande des ADIRU ne rappelant pas visuellement le caractère irréversible des changements de modes IRS ;

  • la présentation des informations des IRS sur la page POSITION MONITOR du MCDU dans l’ordre numérique (1,2,3) différent de l‘agencement des rotacteurs (1,3,2), lequel est représentatif de l’architecture de l’avion ;

  • une logique de présentation des informations de l’ECAM à l’équipage ne lui permettant pas de comprendre la raison de la déconnexion de l’AP et la perte des positions survenues à 13 h 36 ;

  • une faible exposition des équipages aux situations de panne d’IRS.

    Enfin, on ne peut pas exclure l’influence d’autres facteurs liés à l’équipage (fatigue ou connaissances individuelles par exemple) ou à l’environnement du vol que l’enquête n’aurait pas permis d’identifier.

    À la suite de l’incident, Airbus a entrepris une revue de la documentation pour intégrer la généralisation de l’utilisation du mode BACK-UP NAV à tous les cas entraînant la perte des positions sur les ND, le cas le plus probable identifié restant la double perte des FMS.

Publication

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