Avion Numéro de dossier BEA2015-0225 Incident grave, AD Paris Charles de Gaulle, le 22 mai 2015, BOEING - 777, F-GUOC

Incident grave du Boeing 777-F immatriculé F-GUOC et exploité par Air France survenu le 22/05/2015 à Paris - Charles-de-Gaulle (95)

Progression de l'enquête Clôturée  
Progress: 100%

Résumé

Le décollage du Boeing 777-F s’effectue à faible vitesse et la protection tailstrike (TSP) de l’avion s’active. L’avion ne prend pas de hauteur. L’équipage applique alors la pleine poussée. L’avion survole le seuil opposé à une hauteur d’environ 170 ft et poursuit le décollage. Au cours de la montée, l’équipage s’interroge sur les causes de l’incident et s’aperçoit qu’il a commis une erreur de 100 tonnes dans la masse utilisée pour le calcul des performances au décollage. L’équipage poursuit le vol à destination sans autre incident.

L’enquête a montré le manque de robustesse des procédures de l’exploitant et l’hétérogénéité des données de masses manipulées. Ces éléments ont contribué à l’erreur de 100 tonnes et à l’inefficacité des contrôles des valeurs de masse utilisées, en particulier ils n’ont pas conduit l’équipage à utiliser des ordres de grandeur connus.

L’équipage n’a pas été averti par les systèmes de l’aéronef d’une différence manifeste de 100 tonnes entre la masse insérée pour le calcul des performances dans l’EFB et celle calculée par le FMS. L’équipage n’a pas été averti non plus de la perte de la protection contre l’insertion de vitesses trop basses. Un message FMS s’est affiché pour informer l’équipage que le FMS ne pouvait pas calculer les vitesses de référence, mais cela n’a pas permis à l’équipage de détecter des incohérences dans les données saisies.

Plusieurs études internationales et de nombreux rapports d’enquête ont étudié depuis plus de 15 ans la problématique des erreurs d’insertion de paramètres au décollage. Les conclusions de ces travaux convergent pour souligner les limites des barrières opérationnelles et pour promouvoir des solutions techniques telles que les systèmes de pesée autonomes (OBWBS), les systèmes de détection et d’alerte d’incohérence de données lors des insertions et les systèmes de surveillance de l’accélération au décollage (TOPMS).

Les principales autorités de l’aviation civile à travers le monde ont pris en considération différemment ces pistes d’amélioration. La FAA, l’AESA ou encore Transports Canada(1) ont initié différents groupes de travail pour étudier les bénéfices, la faisabilité ou encore la possible standardisation de ces systèmes. Toutefois, jusqu’à la publication de ce rapport, les autorités de l’aviation civile n’ont pas réussi à influer significativement sur la disponibilité des solutions techniques les plus performantes. Sur la base des bénéfices en termes de sécurité supposés atteignables à court terme, l’AESA par exemple, jusqu’à l’incident grave du F-GUOC puis encore par la suite, a agi en priorité sur le renforcement des barrières opérationnelles, ciblant ainsi les autorités compétentes, les exploitants et les organismes de formation. Il était attendu par l’AESA que ces actions soient complétées par les progrès techniques réalisés par l’industrie. Pour autant, l’AESA n’a pas encore achevé l’examen des nouveaux systèmes techniques effectivement développés par l’industrie et n’a donc pas été en mesure d’encourager leur déploiement, au moins sur les types d’avions les plus exposés.

C’est pourquoi, comme la plupart des avions utilisés pour le transport aérien commercial, le Boeing 777 immatriculé F-GUOC n’était pas, et n’est toujours pas, équipé de systèmes efficaces pour empêcher l’utilisation de paramètres erronés au décollage.

En conséquence le BEA a émis plusieurs recommandations de sécurité à l’attention d’Air France, de la DGAC, de Boeing et de l’AESA. Celles-ci concernent en particulier :

- les procédures d’insertion et les supports de données de masse associés ;
- les alertes et les protections liées à l’insertion de vitesses erronées sur Boeing 777 ;
- plus généralement, les systèmes techniques devant être développés et/ou déployés sur les types d’avions les plus exposés.

(1)Ministère des transports du Gouvernement fédéral canadien.

Publication

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