Plane Collision File Number BEA2016-0372 Serious incident, AD Marseille Provence, on 27 June 2016, AIRBUS - A319, F-GRHX

Serious incident to the Airbus A319 registered F-GRHX operated by Air France and to the Airbus helicopter AS532 on 27/06/2016 at Marseille-Provence (13)

Investigation progression Closed  
Progress: 100%

Summary

Le 27 juin 2016 à 15 h 45 min, l’équipage de l’A319 immatriculé F-GRHX assurant le vol HOP25PG, en provenance de l’aérodrome de Bordeaux-Aquitaine (33) à destination de l’aérodrome de Marseille-Provence effectue une approche à vue pour la piste 31R.

Un hélicoptère immatriculé F-ZWBS, de retour d’un vol de contrôle en VFR dans l’est des installations, est en descente vers 1 500 ft vers les points d’entrée du circuit d’aérodrome. Le transpondeur de l’hélicoptère étant tombé en panne pendant le vol, le contrôle aérien a uniquement un contact radar primaire sur celui-ci. En étape de base, l’équipage du Cougar se met en vol stationnaire sans en informer le contrôleur. Le contact radar sur l’hélicoptère est perdu. Le Cougar se dirige vers le point MS et les deux aéronefs se croisent sans que les équipages n’aient reçu d’information sur leurs présences respectives. Le contact visuel entre les équipages des deux aéronefs est établi après le croisement. Les valeurs minimales de séparations relevées sont de 0,19 NM horizontalement et de 240 ft verticalement.

La quasi-collision résulte de la combinaison des facteurs suivants :

  • l’absence de prise de mesures de ségrégation par le contrôle aérien vis-à-vis du Cougar amené à évoluer sans transpondeur, en circulation d’aérodrome dense où la compatibilité des circulations IFR et VFR est basée sur l’information de trafic et le contact visuel entre équipages ;
  • le non-respect de l’altitude du circuit d’aérodrome par l’équipage du Cougar ;
  • la non-fourniture par l’équipage du Cougar d’une information relative à sa mise en vol stationnaire et une imprécision dans ses comptes-rendus de position qui ont amené le contrôleur à se construire une représentation mentale erronée de la situation et à fournir de ce fait des informations de trafic inadaptées ;

l’absence de fourniture d’informations aux contrôleurs sur l’existence de zones de non-visualisation d’échos radar primaire.

Ont contribué à l’incident grave :

  • l’absence de stratégie globale de séquencement des trafics VFR et IFR à l’arrivée ;
  • la charge de travail qui n’a pas permis au contrôleur tour de suffisamment anticiper l’arrivée du vol HOP ;
  • une souplesse excessive dans la gestion des pistes parallèles ;
  • un taux d’occupation élevé de la fréquence tour en raison de la densité du trafic, favorisé également par l’utilisation d’une phraséologie non standard, qui n’a pas permis à l’équipage du vol HOP d’intervenir et de bénéficier d’informations de trafic en temps voulu ;
  • un possible excès de confiance entre les contrôleurs tour et l’équipage du Cougar, professionnels basés sur la plateforme, qui a pu conduire à une moindre rigueur dans la précision des comptes-rendus de position et dans l’utilisation de ceux-ci pour la gestion du trafic.

Le BEA a adressé cinq recommandations de sécurité à la DSNA concernant les aspects suivants :

  • ségrégation spatio-temporelle des vols en panne de transpondeur ;
  • information des contrôleurs de Marseille-Provence sur les restrictions de performances ou les limitations de leurs équipements de visualisation et notamment du radar primaire ;
  • évaluation de l’extension possible de cette mesure à d’autres organismes de la circulation aérienne ;
  • mise en œuvre de procédures au sein des organismes tour et approche de Marseille-Provence pour que la gestion des vols s’inscrive dans le cadre d’une stratégie commune de séquencement du trafic ;
  • étude d’une mise en œuvre, à Marseille-Provence, de méthodes de travail permettant de séquencer le trafic sur l’une ou l’autre des pistes parallèles en toute sécurité.





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