Avion Numéro de dossier BEA2019-0056 Incident grave, En croisière FL370, le 13 février 2019, BOEING - 737, F-GZHM

Incident grave du Boeing 737 immatriculé F-GZHM et exploité par Transavia survenu le 13/02/2019 en croisière

Progression de l'enquête Clôturée  
Progress: 100%

Résumé

Lors du vol Lyon - Tel Aviv, alors que l'avion se trouve croisière au FL370 au large du Monténégro, le contrôleur aérien signale à l'équipage qu'un avion précédent avait reporté des turbulences fortes du FL380 au FL400. Cette information est prise en compte et transmise à la chef de cabine. Les pilotes allument les consignes lumineuses moins d'une minute plus tard. Les PNC vérifient que les passagers ont attaché leurs ceintures lorsque les turbulences fortes débutent. Quelques passagers, dont certains pourtant informés par les PNC, ne sont pas attachés à ce moment-là et sont blessés. Les PNC en poste à l'arrière de la cabine n'ont pas le temps de s'attacher et sont également blessés.

En cas de turbulences fortes non prévues, notamment des turbulences en air clair, le MANEX prévoit que les équipages utilisent la consigne d'urgence " Ici le poste de pilotage, PNC turbulence, assis, attachés ". L'équipage s'est concentré sur le contrôle de l'avion. Par ailleurs, le délai très court entre l'affichage des consignes suivi de l'annonce en cabine et la survenue des turbulences fortes n'a pas permis à l'équipage de cabine d'effectuer la totalité de la vérification de la cabine et de s'attacher. La survenue de turbulences légères est habituelle et il n'était pas possible pour l'équipage de cabine de connaître l'ampleur des turbulences à venir et d'évaluer l'urgence à s'attacher.

Ces constats mettent en évidence la limitation intrinsèque des procédures relatives aux turbulences non prévues : la notion d'imprévisibilité, à la fois dans le temps et dans l'intensité des turbulences, ne permet pas d'appliquer à temps ou à bon escient ces procédures. Le seul moyen de limiter le risque de blessures à l'heure actuelle est pour les passagers de respecter les consignes leur demandant de rester attachés lorsqu'ils sont assis.

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F GZHM


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