Le déroulement

Lorsque la décision d'effectuer un prélèvement d'une pièce est prise, il convient de prendre toutes les précautions afin de ne pas altérer des indices utiles aux travaux d'enquête.

Dans un deuxième temps, le travail d'observation sur site (manipulation des surfaces ou des commandes de vol, examen préliminaire du ou des moteurs) est complété par un examen détaillé du cockpit, panneaux d'alarmes, positions des sélecteurs et commandes.

Les enquêteurs agissent en concertation avec les représentants de l'autorité judiciaire. Ils peuvent aussi demander l'autopsie ou exploiter les rapports d'autopsie.

Enfin, les enquêteurs recueillent également tous les éléments factuels liés à l'événement, tels les témoignages, les dossiers de l'équipage, de l'aéronef, les éléments de la préparation du vol, les conditions météorologiques, ou encore les éléments liés au contrôle du trafic aérien (transcriptions des radiocommunications, trajectoire radar). Dans le cadre de l'aviation générale, la collecte des indices est souvent succincte et rend difficile la poursuite de l'enquête (peu ou pas de témoins, aéronefs rarement pourvus d'enregistreurs, évolution en espace aérien non contrôlé, peu ou pas d'enregistrement des communications et des trajectoires radar, documents liés à la préparation du vol non archivés ou souvent détruits).

Le déroulement : les trois phases de l'enquête de sécurité

Phase 1 : Identifier, préserver, renseigner

C'est une phase essentielle de l'enquête de sécurité. C'est au cours de celle-ci que sont recueillies les informations dont l'étude orientera la poursuite des travaux. C'est au cours de cette phase que sont prélevés, si l'aéronef en est équipé, les enregistreurs de vol (CVR/FDR).

 

 

 

Phase 2 : Examens et recherches

Cette phase correspond à l'examen détaillé des pièces et des données prélevées.

Les premières constatations liées à l’exploitation des enregistreurs de vols, et des autres sources de données (systèmes embarqués, données ATM, enregistrements vidéo), sont complétées par une phase d'examens détaillés, d'essais et de recherche sur des éléments spécifiques (moteurs, commandes de vol, instruments de bord, etc.).

Faciès de rupture en fatigue d’un vilebrequin

L'enquêteur désigné étudie les résultats des examens et des informations collectées en phase 1 en concertation avec l'équipe d'enquête. Sur la base de ces résultats, des simulations peuvent être organisées pour valider certaines séquences du vol. L'étude de ces éléments peut conduire au retour à la phase 1 pour compléter les premières informations recueillies.

Relevage d’une épave sur un site d’accident
Relevage d’une épave sur un site d’accident

Phase 3 : Analyses et conclusions

A la suite de cette phase de collecte et de consolidation de l'information factuelle, souvent très longue, l'enquêteur désigné rassemble tous les éléments issus de ces travaux afin d'analyser les circonstances de l'accident et d'en reconstituer le scénario le plus précis possible en identifiant les défaillances de sécurité. Il s'attachera en particulier à étudier les origines et les facteurs contributifs de l'événement en prenant en compte tous les aspects liés à la physiologie, la communication, l'ergonomie, le comportement, la prise de décision etc., aspects de l'enquête regroupés sous l'appellation « facteurs humains ».

Dans le cadre de l'aviation générale, cette phase est souvent rendue difficile par le manque d'indices collectés et d'informations non validées qui ne permettent pas de déterminer le scénario de l'accident.