Accident du DHC6 – 300 survenu au large de l'île de Moorea (Polynésie française) le 9 août 2007

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Résumé

L'avion décolle de l'aérodrome de Moorea pour un court vol à destination de Tahiti Faa'a. Il s'élève normalement jusqu'à une altitude estimée entre trois et quatre cents pieds puis le pilote rentre les volets et ajuste les paramètres moteurs. Il perd alors le contrôle en tangage de l'avion après la rupture du câble de la commande à cabrer de la profondeur. L'avion se met à piquer brusquement et percute la surface de l'eau à environ sept cents mètres du rivage.

Causes

L'accident est dû à la perte de contrôle en tangage de l'avion consécutive à la rupture à faible hauteur du câble à cabrer de la commande de profondeur au moment de la rentrée des volets.

Cette rupture est due à l'enchaînement des phénomènes suivants :

  • usure importante du câble au droit d'un guide-câble ;
  • phénomène extérieur, vraisemblablement du jet blast, provoquant la rupture de plusieurs torons ;
  • rupture du ou des derniers torons sous l'effet des efforts en vol sur la commande de profondeur.

 

Ont pu contribuer à l'accident les facteurs suivants :

  • l'absence d'information et d'entraînement des pilotes sur une perte de contrôle en tangage ;
  • l'omission des inspections spéciales par l'exploitant ;
  • la prise en compte incomplète par le constructeur et l'autorité de navigabilité du phénomène d'usure ;
  • la prise en compte incomplète par les autorités de navigabilité, les exploitants aéroportuaires et les exploitants d'aéronef des risques liés au souffle des réacteurs ;
  • les règles de remplacement des câbles en acier inoxydable sur une base calendaire, sans prise en compte de l'activité de l'avion au regard de ce type d'exploitation.

 

Recommandations

En complément des deux recommandations émises le 9 octobre 2007, le rapport contient six recommandations de sécurité, en particulier l'interdiction des câbles de commande en acier inoxydable sur les DHC6 et la sensibilisation des exploitants d'aérodrome et d'aéronefs aux effets liés au souffle des réacteurs des avions.

Publications

Communiqué de presse

  • Communiqué de presse diffusé le 3 septembre 2007

    L'enregistreur phonique (CVR) du DHC-6 immatriculé F-OIQI d'Air Moorea est arrivé au BEA samedi matin. Il a été ouvert et les cartes mémoire ont été préparées pour la lecture, maintenant terminée. L'enregistrement est de bonne qualité. Il comporte bien l'événement du 9 août 2007, soit un peu plus d'une minute de vol entre la mise en puissance de l'avion et l'arrêt de l'enregistrement. Le pilote, seul en poste, a prononcé peu de paroles. On entend également divers bruits de commandes et des alarmes. A ce stade, cette écoute ne permet pas encore d'expliquer l'accident.

    Le BEA s'engage à présent dans l'analyse détaillée des sons enregistrés et des vols précédents que devra compléter l'examen des pièces de l'épave qui ont été remontées.

     

  • Press release, 4 December 2008

    The BEA has completed its investigation into the accident that occurred on 9 August 2007 off the coast of Moorea (French Polynesia) to the Twin Otter, registered F?OIQI, operated by Air Moorea.

    The conclusions of the investigation were presented to the families of the victims and to the press on 3 December 2008 at Papeete. The final report is available on the BEA's website.

    The accident occurred after takeoff, at the time of flap retraction. The pilot lost control of the airplane, which dived down and struck the surface of the water.

    The investigation confirmed that the aircraft's loss of pitch control resulted from the failure of the elevator pitch-up control cable. This stainless steel cable was made up of seven strands. Tests and research undertaken by the BEA showed that the cable failure was due to a chain of events involving the following three phenomena:

    • Significant wear affecting the six outer strands of the cable;
    • An on-the-ground failure of several strands, likely on the apron under the effect of jet blast from a heavy aircraft;
    • In-flight failure of the last strands due to the loads exerted on the elevator control when the flaps were retracted.

    The BEA also identified five probable contributory causes:

    • The absence of information and training for pilots on the loss of pitch control;
    • The operator's omission of special inspections;
    • The failure by the manufacturer and the aviation authorities to fully take into account the wear phenomenon;
    • The failure by the airworthiness authorities, airport authorities and operators to fully take into account the risks associated with jet blast;
    • The rules for replacement of stainless steel cables on a calendar basis, without taking into account the activity of the airplane in relation to its type of operation.

    In addition to the two recommendations issued on 9 October 2007, the report contains six safety recommendations, the most notable being a ban on stainless steel control cables on DHC6 airplanes and improving awareness of aerodrome and aircraft operators of the effects associated with airplane jet blast.

  • Communiqué de presse diffusé le 4 décembre 2008

    Le BEA a achevé son enquête sur l'accident survenu le 9 août 2007 au large de Moorea (Polynésie française) au Twin Otter, immatriculé F?OIQI, exploité par Air Moorea.

    Les conclusions de l'enquête ont été présentées aux familles des victimes et à la presse le 3 décembre 2008 à Papeete. Le rapport final est disponible sur le site du BEA.

    L'accident s'est produit après le décollage, au moment de la rentrée des volets. Le pilote a perdu le contrôle de l'avion qui s'est mis en piqué et a percuté la surface de l'eau.

    L'enquête a confirmé que la perte de contrôle en tangage de l'avion était due à la rupture du câble à cabrer de la commande de profondeur.

    Ce câble en acier inoxydable est composé de sept torons. Les essais et recherches conduits par le BEA ont montré que la rupture du câble était due à l'enchaînement des trois phénomènes suivants :

    • usure importante affectant les six torons extérieurs du câble ;
    • rupture au sol de plusieurs torons, vraisemblablement au parking sous l'effet du souffle d'un gros porteur (jet blast) ;
    • rupture en vol du ou des derniers torons sous l'effet des efforts qui s'exercent sur la commande de profondeur à la rentrée des volets.

    Le BEA a également identifié cinq causes contributives probables :

    • l'absence d'information et d'entraînement des pilotes sur une perte de contrôle en tangage ;
    • l'omission des inspections spéciales par l'exploitant ;
    • la prise en compte incomplète par le constructeur et l'autorité de navigabilité du phénomène d'usure ;
    • la prise en compte incomplète par les autorités de navigabilité, les exploitants aéroportuaires et les exploitants d'aéronef des risques liés au souffle des réacteurs ;
    • les règles de remplacement des câbles en acier inoxydable sur une base calendaire, sans prise en compte de l'activité de l'avion au regard de ce type d'exploitation.

    En complément des deux recommandations émises le 9 octobre 2007, le rapport contient six recommandations de sécurité, en particulier l'interdiction des câbles de commande en acier inoxydable sur les DHC6 et la sensibilisation des exploitants d'aérodrome et d'aéronefs aux effets liés au souffle des réacteurs des avions.

    Chronologie de l'enquête

    • Jeudi 9 août 2007 - Accident
    • 10 août 2007 – Arrivée des enquêteurs du BEA
    • 10 – 17 août 2007 - Travaux de localisation de l'enregistreur de vol (650 mètres de profondeur). Recueil des témoignages et vol de reconstitution de la trajectoire. Examen des premiers documents et des pièces récupérées.
    • Dimanche 26 août – Arrivée du navire Île de Ré. Préparation du travail et équipement du robot sous-marin (ROV).
    • 27 août - 3 septembre 2007 – Cartographie de l'épave, remontée de l'enregistreur (30 août) et des éléments de l'avion.
    • Samedi 1er septembre 2007 – Arrivée de l'enregistreur à Paris et début des opérations de lecture.
    • 13 septembre 2007 – Début des examens sur les pièces remontées
    • 9 octobre 2007 – Première recommandation de sécurité
    • 6 décembre 2007 – Publication du rapport d'étape
    • Décembre 2007 – juin 2008 – Essais et recherches
    • 20 août 2008 – Envoi du projet de rapport final en consultation
    • 3 décembre 2008 – Publication du rapport final
  • Communiqué de presse diffusé le 6 décembre 2007

    Une phase de l'enquête sur l'accident survenu le 9 août dernier au large de Moorea (Polynésie française) au Twin-Otter, F-OIQI, exploité par Air Moorea, se termine avec la publication d'un rapport d'étape.

    Ce rapport décrit les travaux qui ont été effectués au cours des premiers mois de l'enquête, dont les recherches en mer et l'examen des éléments de l'épave, et confirme que la perte de contrôle de l'avion se situe au moment de la rentrée des volets. Le rapport présente l'ensemble des éléments maintenant établis. Il détaille les constatations qui ont été faites sur les câbles de commande de la gouverne de profondeur, c'est-à-dire des zones d'usure importante et une rupture, en partie arrière, au niveau d'une de ces zones.

    C'est après ces constatations, et sans qu'une relation entre cette rupture et l'accident ait été établie à ce stade de l'enquête, que le BEA a recommandé, le 9 octobre 2007, l'inspection des câbles de commande installés sur certains appareils de la flotte mondiale des Twin Otter.

  • Communiqué de presse diffusé le 6 septembre 2007

    Le travail sur site du navire-câblier « Ile de Ré », commencé le dimanche 26 août, est terminé. Le navire, mis à la disposition du BEA par la société Alcatel-Lucent Submarine Networks et mis en œuvre par la société Louis Dreyfus Armateurs, doit quitter Papeete le jeudi 6 septembre au matin.

    La mission de l'Ile de Ré était de rechercher et d'examiner l'épave située à environ sept cents mètres de fond, de recueillir les corps qui pouvaient être retrouvés, de remonter à la surface l'enregistreur phonique (CVR) et les pièces de l'avion désignées, après observation, par les enquêteurs du BEA.

    Le professionnalisme et le dévouement des marins et techniciens de l'Ile de Ré et des enquêteurs du BEA ont permis de mener à bien ces opérations. Les différentes pièces de l'avion ont été identifiées et observées. Le CVR, les moteurs et différents éléments du cockpit ont été remontés. La dépouille d'une des victimes de l'accident a pu être retrouvée.

    La mission, conduite sous la coordination du Haut-commissaire de la République en Polynésie française, s'est déroulée en concertation permanente avec l'autorité judiciaire et en présence d'Officiers de Police Judiciaire (OPJ) de la Gendarmerie des Transports Aériens.

    Les enquêteurs du BEA vont maintenant retourner au Bourget pour procéder à l'exploitation de tous les éléments recueillis.

  • Communiqué de presse diffusé le 10 août 2007

    Le jeudi 9 août 2007 vers 12 h 00 heure locale, le Twin Otter DHC6-300 immatriculé F-OIQI de la compagnie Air Moorea qui assurait la liaison Moorea-Papeete s'est abîmé en mer peu après son décollage.

    Selon les premières informations, les dix-neuf passagers et le pilote n'ont pas survécu à l'accident.

    Le BEA a ouvert une enquête technique et envoie une équipe de quatre personnes en Polynésie. Sur place, un enquêteur de première information a été désigné pour procéder aux premiers actes d'enquête en coordination avec les autorités judiciaires.

    Le BEA recommande d'éviter de tirer des conclusions hâtives concernant des enquêtes en cours.

    L'expérience a montré qu'elles étaient fréquemment non fondées.

    Conformément aux dispositions du Code de l'Aviation civile, il communiquera des informations complémentaires en fonction des évolutions de l'enquête technique.

  • Communiqué de presse diffusé le 11 octobre 2007

    L'enquête du BEA sur l'accident d'aviation survenu le 9 août dernier au large de Moorea (Polynésie française) continue à un rythme soutenu. L'avion, un DHC-6 Twin Otter exploité par Air Moorea, s'était écrasé en mer peu après son décollage à destination de Papeete. Le pilote et les dix-neuf passagers avaient été tués. Voici un point sur l'enquête.

    Les travaux de recherche en mer avaient permis de récupérer l'enregistreur phonique (CVR) et différentes pièces de l'avion, dont les moteurs, une partie de l'empennage et des éléments du cockpit. Le CVR a été exploité, sans que cela permette d'expliquer l'accident. Les pièces de l'avion relevées ont été transportées à Paris pour être examinées en laboratoire. Ce travail est en cours. Sur la base des premières constatations faites, le BEA a recommandé l'inspection des câbles de commande installés sur certains appareils de la flotte mondiale des Twin Otter. Cette recommandation peut être consultée sur le site du BEA.

    Les enquêteurs avaient également rassemblé des documents relatifs à l'exploitation et à l'entretien de l'avion. Ces documents ont été exploités. Les informations et les témoignages recueillis ont été étudiés. Une nouvelle phase de travaux a été lancée en vue de compléter les informations et la documentation sur l'avion. 

    Le BEA prévoit de publier un rapport d'étape sous quelques semaines.

  • Communiqué de presse diffusé le 13 août 2007

    L'enquête sur l'accident du DHC6 d'Air Moorea immatriculé F-OIQI progresse.

    Les enquêteurs ont ainsi pu localiser l'enregistreur de vol qui se trouvait à bord de l'avion.

    Il s'agit d'un enregistreur de conversation (CVR). Selon les premiers résultats, il se trouverait à environ 450 mètres de profondeur sur un fond rocailleux et en pente avec la présence de courants forts.

    L'affinement de sa position doit être entrepris. Les opérations de récupération de cet enregistreur, d'observation et de relevage des éléments pertinents de l'épave se feront dès que les moyens techniques lourds nécessaires seront arrivés sur site, ce qui pourrait prendre plusieurs jours.

    Le travail sur place, conduit sous la coordination du Haut-Commissaire de la République en Polynésie française, se fait en étroite collaboration avec l'ensemble des services concernés, en particulier la Justice et la Marine nationale.

  • Communiqué de presse diffusé le 17 août 2007

    La première phase de l'enquête sur l'accident du Twin-Otter d'Air Moorea s'achève. Le matériel mis en place par le BEA avec l'aide de la Marine nationale a permis de localiser l'enregistreur phonique (CVR) qui était à bord de l'avion. Les moyens nécessaires à l'observation et au relevage de l'enregistreur et des éléments de l'épave ont été trouvés.

    Ils seront en place sous une dizaine de jours et seront mis en oeuvre sous l'autorité du BEA et le contrôle de représentants de la Justice.

    Parallèlement, l'enquête s'est poursuivie à terre. L'équipe du BEA va rentrer à Paris pour exploiter les premiers documents et informations recueillis. Elle repartira pour coordonner les opérations de relevage à Papeete.

    Ces opérations seront vraisemblablement délicates en raison de la profondeur et des courants marins ainsi que de l'état de l'épave sur lequel nous n'avons pour l'heure aucune certitude. En outre, et même si les enquêteurs en attendent beaucoup, on ne peut actuellement préjuger de l'éclairage qui pourra être apporté à l'enquête par ce qu'il sera possible d'exploiter, qu'il s'agisse du CVR ou de parties de l'avion.

    Le BEA recommande, comme toujours en pareilles circonstances, de rester prudent et de ne pas tenter de conclure sur la base de supputations ou d'informations parcellaires et non validées.

  • Communiqué de presse diffusé le 20 novembre 2007

    Dans le cadre de l'enquête sur l'accident survenu le 15 novembre sur l'aérodrome de Toulouse-Blagnac à l'Airbus 340-600 et en coordination avec l'autorité judiciaire, les deux enregistreurs de vol (CVR et FDR) de l'avion ont été transportés au siège du BEA pour lecture hier après-midi. Les données ont été récupérées. Elles sont de bonne qualité.

    L'avion était à l'arrêt. Les roues n'étaient pas calées. Un dernier essai moteur, sur freins, était en cours. Les premières informations validées issues des enregistreurs de vol montrent que les quatre moteurs étaient à forte puissance depuis environ trois minutes. L'avion a commencé à avancer et a percuté un mur anti-souffle treize secondes plus tard. A ce stade, aucun dysfonctionnement technique au niveau des systèmes de freinage et des moteurs n'a été mis en évidence.

    L'enquête se poursuit de façon à déterminer les circonstances exactes dans lesquelles l'événement s'est produit.

    Comme après chaque accident, le BEA recommande d'éviter toute interprétation ou conclusions hâtives. Il communiquera des informations complémentaires en fonction des évolutions de l'enquête de sécurité.

  • Communiqué de presse diffusé le 31 août 2007

    Voici un point sur les travaux de recherche entrepris après l'accident survenu le 9 août 2007 au large de Moorea au DHC-6 immatriculé F-OIQI exploité par Air Moorea.

    Le navire Ile de Ré, affrété par le BEA à la Société Alcatel-Lucent Submarine Networks, est arrivé à Papeete le dimanche 26 août au matin (heure locale). La journée a été consacrée à la préparation du travail.

    Le robot sous-marin (ROV) a été équipé d'un capteur acoustique (homer) lui permettant de se diriger vers la balise de l'enregistreur. Le navire s'est ensuite positionné sur la zone déterminée par les mesures réalisées dans les jours qui ont suivi l'accident.

    Le travail sur site s'est depuis poursuivi jour et nuit, sous la supervision et selon les instructions des enquêteurs du BEA, en présence d'officiers de police judiciaire.

    Les pièces de l'épave ont pu être repérées, notamment la partie arrière qui contenait l'enregistreur. Elles se trouvaient dans la zone qui avait été identifiée, à environ sept cents mètres de profondeur. La cartographie de l'épave a été effectuée et, le jeudi 30 août, l'enregistreur phonique (CVR) a été remonté sur le pont de l'Ile de Ré.

    Il est maintenant en route vers Paris afin d'être exploité par le BEA.

    Par ailleurs, au large de Moorea, la remontée des pièces se poursuit.

    Aucun corps n'a été identifié à ce jour, au-delà des quatorze corps retrouvés après l'accident.