Alarme pressurisation cabine, altitude cabine supérieure à l'altitude régulée, descente d'urgence et déroutement

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Vol AD Béziers (34) AD Paris Orly (94)

 

A 16 h 49, l'équipage décolle pour effectuer l'étape entre Béziers (34) et Paris Orly (94), deuxième de la journée. Le commandant de bord est pilote en fonction.

 

A 16 h 54 min 08 l'équipage est autorisé à monter au FL180 en direction du VOR de Mende. Un dialogue relatif aux conditions météorologiques s'instaure au sein de l'équipage. Le copilote demande au commandant de bord s'il veut faire demi-tour. Ce dernier indique « qu'il n'y a pas grand-chose » sur le radar météorologique hormis une cellule sur leur gauche. Cependant, les pilotes doutent de pouvoir passer au-dessus. Le commandant de bord informe le PNC qu'ils vont traverser une zone nuageuse et lui demande de rester assis et de ne pas initier le service. Après avoir évoqué un contournement de la zone, le commandant de bord décide de continuer sur la trajectoire, le contournement allongeant sensiblement le trajet.

 

A 16 h 57 min 10, alors que le copilote vient d'effectuer la check list au FL100, le PNC demande au commandant de bord d'allumer la consigne pour les ceintures alors que ce dernier pense qu'elle est toujours allumée. Le PNC demande aux passagers de rester assis et attachés car l'avion peut traverser une zone de turbulence. Peu après l'équipage constate sur le variomètre une indication de valeurs allant jusqu'à 2 000 ft/min.

 

A 16 h 59 min 45, le commandant de bord indique qu'il pense quitter rapidement la zone orageuse car il ne voit plus rien sur l'écran du radar. Moins d'une minute plus tard on note des perturbations électriques sur le micro d'ambiance.

 

A 17 h 01 min 08, le commandant de bord indique que le passage du front orageux était prévu plus tôt. Il décide de ne pas demander à monter car il pense être sorti de la zone.

 

A 17 h 02 min 13 l'avion atteint le FL180 et se met en palier.

 

A 17 h 04 min 42 le commandant de bord, qui ne voit aucun écho significatif sur l'écran radar, indique au PNC qu'il peut commencer le service en faisant attention.

 

A 17 h 05 min 23 le commandant de bord observe un dépôt de contaminant givré sur le bord d'attaque. Il demande au PNC de rester assis et au copilote de demander à monter au FL200. Moins de trente secondes plus tard, le commandant de bord précise qu'il croit que l'avion a été foudroyé alors qu'il rentre dans une zone de pluie. Le copilote demande au contrôleur à monter au FL200 en raison des orages. Le contrôleur indique qu'il le rappellera.

 

A 17 h 06 min 05 le commandant de bord qui souhaite changer de cap indique qu'il pense que le radar est en panne. Après renouvellement de sa demande par le copilote, le contrôleur autorise l'équipage à monter au FL190. Il précise que pour un niveau de vol plus haut il doit se coordonner avec son collègue du secteur supérieur.

 

A 17 h 07 min 07 l'équipage aperçoit plusieurs éclairs. Puis, vingt secondes plus tard le commandant de bord mentionne au copilote qu'il ne voit rien devant alors qu'il a un écho au radar.

 

A 17 h 08 min 32 le contrôleur autorise l'équipage à monter au FL200. Celui-ci ne détectant plus rien sur les écrans radars, le copilote propose de changer le réglage du radar. Le commandant de bord estime que cela ne changera rien.

 

A 17 h 09 min 47 après un échange à propos de phénomènes observés sur le pare-brise (feux de Saint-Elme), l'équipage demande au contrôleur un cap direct sur le VOR-DME CFA. Le contrôleur l'y autorise et le transfère à Bordeaux Contrôle.

 

A 17 h 10 min 47 le commandant de bord annonce au copilote une alarme CAUTION AIR sur le panneau d'alarmes, sans alarme sonore ni alarme locale, puis dix secondes plus tard une alarme locale FAULT SEL relative à la pressurisation.

 

A 17 h 11 min 02 le copilote répond « on est dans le rouge », sans mentionner l'indication dont il fait état. Le commandant de bord annonce « check-list», sans préciser laquelle. Le copilote répond qu'il a mal aux oreilles, puis que « ça monte ». Le commandant de bord évoque la recherche des conditions de fonctionnement d'une commande et la possibilité de réinitialiser un système.

 

A 17 h 11 min 18 le MASTER WARNING s'active et une alarme sonore CRC retentit (). Le commandant de bord annonce « EXCESS CAB ALT on descend » alors que le copilote indique qu'il faut descendre et que « c'est tout rouge », sans préciser à quelle indication il se réfère.

 

A 17 h 11 min 24 alors que l'avion se met en descente le commandant de bord dit ne pas parvenir à déconnecter le PA malgré plusieurs tentatives et le copilote, après accord du commandant de bord, le déconnecte.

 

A 17 h 11 min 38 le copilote demande au contrôleur de descendre au FL100 sans réponse alors que l'alarme sonore CRC cesse de retentir. Le copilote se plaint à nouveau de douleurs aux oreilles. Il renouvelle la demande au contrôle dix secondes plus tard en se déclarant en détresse. A 17 h 11 min 54 le contrôleur demande à l'équipage d'afficher le transpondeur de détresse.

 

A 17 h 12 min 03 le commandant de bord indique « encadré, il faut s'équiper » et les pilotes s'équipent du masque à oxygène.

 

A 17 h 12 min 11 l'alarme sonore CRC retentit à nouveau, pendant trois secondes.

 

A 17 h 12 min 20 le PA est à nouveau engagé.

 

A 17 h 12 min 49 le commandant de bord annonce check-list descente d'urgence. Les pilotes reprennent les items de l'encadré descente d'urgence et la check-list est terminée à 17 h 13 min 30 alors que l'avion passe environ le FL140 en descente. Il est à noter que pendant cette check-list, l'alarme sonore CRC a retenti trois secondes à partir de 17 h 13 min 21 et il y a eu sept appels de la cabine vers le poste.

 

A 17 h 14 min 04, le PA est désengagé. A partir de 17 h 14 min 41, alors que l'avion passe le FL115 en descente l'alarme sonore CRC retentit à nouveau pendant trois secondes.

 

A environ 17 h 16 min, le PA est à nouveau engagé. A 17 h 16 min 57, après plus de trois minutes sans parvenir à contacter le contrôleur, malgré plusieurs essais de part et d'autre, le commandant de bord parvient à rétablir la communication et informe le contrôleur qu'ils ont subi une dépressurisation, qu'ils sont descendus au FL100 et demande à se dérouter vers l'aérodrome de Clermont-Ferrand. Le contrôleur autorise la descente au FL90, demande s'il y a des blessés puis trois minutes plus tard autorise la descente à 6 500 ft au QNH de 989 hPa.

 

A 17 h 22 min 22 l'équipage informe le contrôleur qu'il y a vingt-trois passagers à bord dont un qui se plaint de douleur aux oreilles. Il précise qu'il descend à 400 ft/min et demande une information météorologique sur l'aérodrome de déroutement. Environ deux minutes plus tard l'équipage est autorisé à poursuivre vers 4 500 ft.

 

A 17 h 26 min 12 l'alarme sonore single chime retentit. Le commandant de bord annonce qu'ils vont remettre en état initial un équipement sans préciser lequel.

 

A 17 h 27 min 25 alors que l'avion passe environs 6 350 ft en descente et que l'équipage effectue la check-list descente, une alarme sonore CRC se déclenche interrompue à plusieurs reprises. Neuf secondes après le début de l'alarme le commandant de bord indique « CCAS recall AIR EXCESS CAB ALT, c'est combien ? ».

 

A 17 h 27 min 48, le commandant de bord indique qu'il ne reçoit pas d'information du localizer ; il transfère le pilotage au copilote.

 

A 17 h 34 min 16 le PA est désengagé alors que l'avion passe 2 870 ft et qu'une alarme single chime retentit. Deux secondes plus tard le commandant de bord annonce « AIR » puis « on poursuit ».

 

L'atterrissage se déroule sans problème. Alors que l'avion est au poste de stationnement, le commandant de bord indique au copilote qu'il ne peut pas ouvrir la trappe qu'il utilise normalement pour l'échange de documents avec le sol. Le commandant de bord demande au PNC d'ouvrir la porte pour le débarquement avec précaution compte tenu des anomalies de pressurisation constatées au cours du vol. Le PNC n'y parvient pas.

 

Le commandant de bord se rend à la porte arrière de l'avion, puis retourne au poste et remarque que l'indicateur de pression différentielle est en butée (supérieure à 7 Psi). Il commande la dépressurisation rapide de la cabine et le débarquement s'effectue normalement. Le copilote ressent une violente douleur à l'oreille et un passager est victime d'un malaise.

 

Le système de pressurisation

L'air est prélevé sur les moteurs et envoyé en cabine via un régulateur électronique digital en mode automatique (fonctionnement normal) ou via un régulateur pneumatique (fonctionnement manuel). Ces régulateurs contrôlent la décharge du conditionnement d'air via deux vannes de décharge, une électropneumatique et l'autre pneumatique. Chaque vanne de décharge est équipée d'un dispositif de sécurité.

Le mode automatique

En mode automatique, le régulateur digital génère un signal pour déterminer la position des vannes de décharges dans les différentes phases de vol. Sur la base d'une altitude cabine théorique qu'il calcule, il envoie un signal au moteur de la vanne de décharge électropneumatique afin d'ajuster l'altitude cabine du moment par une action d'ouverture ou de fermeture sur les deux vannes de décharge.

Ce signal dépend des paramètres qu'il reçoit (schéma ci-dessous) :

Si l'avion est au sol, les contacteurs du train principal envoient un signal, afin de permettre l'équilibrage de pression entre la cabine et l'extérieur.

n cas de perte du signal électrique généré par le régulateur les vannes de décharge se ferment.

Le mode manuel

En mode manuel la vanne de décharge électropneumatique est maintenue fermée.

Il faut passer en mode manuel pour agir sur la servocommande de la vanne de décharge pneumatique via le sélecteur rotatif de taux de variation cabine (CAB ALT).

Le bouton poussoir sélecteur de mode (CAB PRESS MODE SEL) a plusieurs fonctions (voir figure ci-dessous) :

 

- en position enfoncée (ON) sous cache, le régulateur digital est sélecté ;

- en position disjonctée (témoin lumineux MAN illuminé en blanc), la pressurisation doit être régulée manuellement via la vanne de décharge pneumatique. Le régulateur digital est inopérant et la vanne de décharge électropneumatique est fermée ;

- en cas de panne du régulateur digital son témoin lumineux FAULT s'allume ambre, associé à une alerte de niveau attention AIR sur le CAP.

 

Le sélecteur rotatif CAB ALT permet, une fois positionné sur MAN (9 heures) et après avoir positionné le bouton poussoir MODE SEL en position disjonctée (MAN), de contrôler manuellement la pressurisation.

 

Commandes et contrôles

Un panneau avec trois quadrants à aiguilles est positionné dans la partie droite de la planche centrale (panneau des instruments de contrôle -3) et juste à gauche du panneau copilote. L'indicateur d'altitude cabine présente une plage jaune entre 7 000 et 10 000 pieds et une plage rouge entre 10 000 et 14 000 pieds. L'indicateur de pression différentielle présente une plage rouge entre 6 et 8 PSI

 

Conditions météorologiques

Le trajet de l'avion se situait à l'intérieur d'une zone favorable à une activité orageuse envisagée, TEMSI France de 15 UTC, avec risque de CB noyés dans la masse. Cette situation orageuse, ne comportait aucun caractère exceptionnel, ni en prévision, ni en observation au vu du faible nombre d'impacts électriques captés et du développement vertical limité vers FL200 à 240. Les vents orientés au sud dans le secteur ne suggèrent pas de risque de turbulence autour du niveau FL180.

Bien qu'elle eût nécessité l'émission d'un message d'information SIGMET « d'orages noyés dans la masse ». Aucun message n'a été émis.

 

Les informations météorologiques du dossier de vol remis en escale à l'équipage ont été obtenues sur une borne OLIVIA. Elles comprenaient d'une part les cartes TEMSI EUROC et France de 15 UTC et d'autre part des messages météorologiques METAR, TAF et SIGMET de plusieurs aérodromes atteignables en vol.

Que ce soit sur la carte TEMSI France ou TEMSI EUROC, les informations contenues dans les festons sont identiques.

Le commandant de bord explique qu'il n'a pas regardé la TEMSI France et n'a pas tenu compte de l'indication placée à l'est du front.