Arrêt du moteur en approche, amerrissage

Progression de l'enquête Cloturée
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Circonstances

Le pilote et trois passagers décollent vers 15 h 20 de l'aérodrome de Raiatea Uturoa, en direction de l'aérodrome de Tahiti Faa'a. Le pilote explique qu'après environ trente minutes de vol, il constate une diminution de la pression d'huile du moteur. Conformément aux indications de la check-list de secours(2) « baisse de pression d'huile » et ne constatant aucune augmentation de la température d'huile, il poursuit le vol, tout en se préparant à un éventuel amerrissage. Arrivé à proximité de l'aérodrome de Moorea Temae, à 16 h 09, la pression d'huile continue de diminuer, sans augmentation de la température. Il informe l'approche de son problème et malgré la proposition du contrôleur d'atterrir à Moorea, il maintient son intention de poursuivre le vol vers l'aérodrome de Tahiti. Il sait que les moyens de secours, notamment en mer, sont basés à Tahiti. L'avion est à une altitude de 3 500 ft, lorsque le pilote commence la descente.

A environ 3,5 NM après le survol de l'aérodrome de Moorea, et à 5,6 NM de celui de Faa'a, à une altitude de 1 800 ft, le moteur s'arrête. A 16 h 16, le pilote informe le contrôleur d'aérodrome de Tahiti qu'il amerrit et lui signale sa dernière position. Il arrondit parallèlement à la houle. Après impact et évacuation, l'avion coule rapidement.

Le pilote explique qu'il s'agissait d'un aller et retour entre les aérodromes de Tahiti et de Raiatea pour le week-end. Lors de la visite pré-vol du vol aller, il a ajouté environ 0,5 L d'huile. Avant son retour vers Tahiti, la seconde visite pré-vol le conduit à un nouvel ajout d'environ 0,5 L d'huile ; il précise qu'il a remarqué des traces grasses sous le capot moteur, jusqu'au niveau des emplantures d'ailes. Il pense que ces traces sont dues à un surplus d'huile lors du complément effectué avant le vol aller. Les essais du moteur se déroulent normalement.

Conclusion et enseignement

L'accident est dû à la décision du pilote de poursuivre le vol jusqu'à destination au lieu d'effectuer un atterrissage de précaution à Moorea.

La décision du pilote de ne pas interrompre le vol s'explique par une évaluation inadaptée de la criticité de la situation en raison de :

- la méconnaissance de la procédure « perte de pression d'huile » du manuel de vol ;

- l'utilisation d'une check-list inadaptée, car celle-ci :

. conduit le pilote à croire une panne d'indication,

. ne recommande pas d'atterrissage de précaution.

La proximité géographique ainsi que les disparités des moyens de secours, entre les aérodromes de Moorea Temae et de Tahiti Faa'a, ont vraisemblablement conforté le pilote dans sa décision de poursuivre le vol jusqu'à destination.

La rédaction de check-lists personnalisées ne devrait pas aller à l'encontre des procédures du manuel de vol du constructeur.

(2)Voir annexe 1.

 

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