Autonomie insuffisante lors d'un convoyage, demi-tour, descente sous l'altitude de décision en conditions de vol aux instruments

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

L'équipage effectue un vol de convoyage au départ de Paris-Orly à destination d'Olbia (Sardaigne, Italie). Ce vol s'effectue avec les trains d'atterrissage sortis à la suite d'une panne hydraulique survenue lors du vol précédent.

Lors de la préparation du vol, l'équipage ne dispose pas de la documentation permettant le calcul du carburant nécessaire pour un vol trains sortis et emporte une quantité de carburant inadéquate. Après environ 23 minutes de vol, il constate que la consommation de carburant est plus importante que prévue et décide de revenir atterrir à Paris-Orly.

Lors de l'approche ILS, l'équipage remet les gaz en raison d'un dysfonctionnement de l'ensemble VOR/ ILS côté commandant de bord et d'une mise en descente ayant occasionné un risque de collision avec le relief. Il effectue ensuite une approche VOR/DME. Le plafond nuageux est de 300 ft/sol, soit 600 ft/QNH, les minima météorologiques pour l'approche VOR/DME sont de 900 ft. L'équipage estime que le peu de carburant restant le contraint à atterrir à l'issue de cette approche. A la MDA, il poursuit la descente jusqu'à la vue du sol. En sortie de couche vers 300 ft/sol, il voit la piste à gauche. Il réalise des manœuvres latérales de grandes amplitudes et atterrit à mi-piste. L'avion s'arrête à quelques mètres de l'extrémité de piste.

L'incident résulte notamment d'une préparation inadéquate du vol et d'un CRM dégradé qui n'a pas permis d'identifier correctement l'état des moyens de navigation disponibles à bord et les différents écarts de trajectoire.

Causes de l'incident

Cet incident grave résulte de la combinaison des facteurs suivants :

- la préparation inadéquate du vol qui a conduit à une décision d'entreprendre un vol de convoyage trains sortis sans disposer de la documentation indispensable pour calculer la quantité de carburant nécessaire à embarquer ;

- la rupture des contrats d'avitaillement qui a incité l'équipage à revenir sur Paris-Orly plutôt qu'à se dérouter pour avitailler ;

- un CRM dégradé qui n'a pas permis l'identification :

. du dysfonctionnement de l'ensemble VOR/ ILS 1 lors de la première approche,

. du fonctionnement de l'ILS sur l'ensemble VOR/ILS 2,

. des différents écarts de trajectoire.

 

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