Décollage à un centrage estimé hors des limites opérationnelles

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

DEROULEMENT DU VOL

Le départ du vol à destination de Nice est prévu à 4 h 50. La compagnie Air France, affréteur du vol, est en charge de sa préparation.

Deux avions sont positionnés sur l'aire Charlie et l'ATR sur l'aire Fox, tous au large. Deux agents sont affectés à l'organisation du chargement de ces trois avions, dont les départs sont prévus entre 4 h 40 et 4 h 50.

A 4 h 36 un AET remet au commandant de bord l'ECD, sous la forme d'une feuille informatique imprimée, puis repart vers l'aire Charlie. Depuis le poste de stationnement C4, l'agent ne bénéficie plus de connexion avec le système de gestion des vols GAETAN du CLD, la zone Charlie n'étant pas couverte par le système Wi-Fi(2) à cet instant.

Dix minutes plus tard, l'agent de passage informe le commandant de bord et l'AET par radio-télécommunications qu'un passager ne s'est pas présenté à l'embarquement et qu'il n'avait pas de bagage enregistré. L'AET lui demande d'éditer le MCD. Le système indique alors à l'agent de passage « INTERDIT CAUSE CENTRAGE HORS LIMITE TOW », ce qui bloque l'impression du MCD. L'agent de passage ne comprend pas ce message et contacte à nouveau l'AET, pour lui demander un mot de passe. L'AET répond qu'aucun code n'est nécessaire et qu'il se rend auprès de l'avion.

Le commandant de bord, souhaitant minimiser le retard, décide de corriger manuellement l'ECD. Il estime que la modification est peu importante et ne justifie pas un retard supplémentaire associé à l'émission du MCD.

L'AET arrive sur l'aire de stationnement Fox alors que l'équipage est prêt à partir. Il contacte le commandant de bord par la trappe. Ce dernier informe l'AET qu'il a corrigé l'ECD pour tenir compte de l'absence d'un passager et lui remet le document. Cependant, ni le commandant de bord, ni l'AET ne corrigent le centrage. L'AET retourne s'occuper d'un avion sur l'aire Charlie.

Alors que l'avion a quitté son poste de stationnement, un agent du PCO appelle l'AET pour valider le départ. Lors de l'insertion de l'heure bloc départ, le système GAETAN lui renvoie le même message d'alerte relatif au centrage. L'agent du PCO en déduit que le centrage est en dehors de sa limite. Il avertit l'équipage, qui a déjà décollé sans constater d'anomalie particulière. Le commandant de bord vérifie le centrage et évalue que, lors du décollage, celui-ci était en-dehors de sa limite opérationnelle avant, mais à l'intérieur de la limite structurelle au décollage. Il décide de poursuivre le vol, sans prendre de mesure particulière.

ENSEIGNEMENTS

L'équipage a décollé et a poursuivi son vol sans mesure particulière, alors que les valeurs de centrage déterminées à partir des données de l'exploitant indiquaient un centrage en dehors de la limite opérationnelle avant. Cette anomalie est due à la non prise en compte par l'équipage de l'influence sur le centrage de l'absence d'un seul passager prévu. Le commandant de bord ne s'est pas représenté la faible marge dont il disposait.

En outre, l'alerte GAETAN n'a pas été communiquée aux personnes capables de l'interpréter. Cette lacune est due à la conjonction de l'interprétation erronée du blocage de l'émission du MCD par l'agent de passage, de l'impossibilité pour l'AET de vérifier à distance l'origine de ce blocage et de son choix de se rendre directement à l'avion sans information complémentaire.

Depuis la survenue de l'incident, il a été décidé d'avertir le PCO automati-quement lorsque GAETAN signale un problème de centrage. Les actions suivantes ont également été mises en œuvre par Air France :

- un complément de formation a été dispensé à l'AET ;

- une réflexion a été lancée pour réajuster les pratiques opérationnelles (préparation plus arrière du vol par le blocage de sièges à l'avant de l'avion, chargement des bagages en soute arrière, centrage plus arrière de l'avion pour anticiper une annulation) ;

- un groupe de travail a été lancé pour définir les règles d'attribution aux agents de trafic des avions au large ;

- la demande de couverture Wi-Fi des aires éloignées a été relancée ;

- une sensibilisation des acteurs à l'enjeu pour la sécurité des vols a été menée (information des agents de passage sur les raisons de blocage à l'édition du MCD).

 

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