Avion Numéro de dossier BEA2015-0037 Incident, AD Bergerac, le 29 janvier 2015, BOEING - 737, EI-EMK

Incident du Boeing B737-800 immatriculé EI-EMK exploité par Ryanair survenu le 29/01/2015 en approche de l’AD Bergerac-Roumanière (24)

Progression de l'enquête Clôturée  
Progress: 100%

Résumé

L’équipage effectue un vol commercial régulier depuis l’aérodrome de Londres Stansted à destination de l’aérodrome de Bergerac-Roumanière. Les équipements ILS et DME à destination sont indisponibles et le CDB déduit des approches listées dans le livret d’aérodrome que les approches RNAV (GNSS) ne leur sont pas autorisées. L’équipage débute l’approche chronométrée NDB Y pour la piste 28. Au cours de cette procédure, à l’approche du virage de rapprochement, l’équipage met l’avion en descente sous l’altitude minimale de sécurité en mode V/S. Une alarme MSAW est déclenchée en salle de contrôle d’Aquitaine-Approche. La descente se poursuit pendant près de deux minutes en virage, en IMC, jusqu’à l’activation de l’alerte E-GPWS « TERRAIN ». L’avion se trouve alors à plus de 8 NM du seuil de piste, à gauche de l’axe d’approche finale, à une altitude de 1 054 ft et une hauteur radiosonde de 842 ft. L’équipage interrompt l’approche ; l’alarme « PULL UP » s’active au même moment. Parmi les facteurs susceptibles d’avoir contribué à la mise en descente anticipée et à sa poursuite pendant près de deux minutes, figurent :

  • une première préparation de l’approche insuffisamment précise et complète ;
  • l’absence de réalisation d’un circuit d’attente, après un changement tardif et malgré certains doutes de la part du CDB quant à la séquence qui débutait ;
  • une incompréhension entre le CDB et le copilote concernant les modes à utiliser ;
  • une dégradation progressive de la conscience de la situation de la part des pilotes ;
  • la faible expérience du copilote, particulièrement concernant ce type d’approche ;
  • la méconnaissance des procédures NDB de la part des contrôleurs ;
  • l’absence à Bergerac d’un système MSAW (ou de son déport) et, à défaut, l’absence de procédures de coordination urgente entre Aquitaine-Approche et Bergerac.

Notamment en raison de l’essor des procédures RNAV (GNSS) et du développement des FMS, les pilotes peuvent ne plus être suffisamment exercés à réaliser des approches de non-précision ne s’appuyant que sur des équipements et des instruments conventionnels. À la suite de l’incident, l’exploitant concerné a décidé d’interdire la réalisation d’approches chronométrées en mode V/S. L’exploitant a en effet considéré qu’il y avait un risque supplémentaire associé à ce type d’approche et a estimé que ses objectifs opérationnels pouvaient être satisfaits sans que les équipages aient besoin d’y recourir.

Publication

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