Incident de l'Airbus A350 - 900 immatriculé F-HREV exploité par French Bee survenu le 04/02/2020 à Paris-Orly (94)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

 

Établi sur l’ILS 25 à Paris-Orly, le copilote-PF a déconnecté le pilote automatique (AP) à 1 400 ft en vue de l’atterrissage. Quatre secondes plus tard, et sans signe précurseur, l’équipage a été surpris par l’alarme predictive windshear « GO AROUND, WINDSHEAR AHEAD » (Phase 1). Le CDB a alors ordonné une remise de gaz qui a été effectuée en pilotage manuel par le copilote. Celle-ci a engendré une rupture immédiate du projet d’action, une forte augmentation de la charge de travail de l’équipage ainsi qu’un changement de rythme important après un vol de plus de onze heures. La phase de vol est subitement devenue très dynamique, l’ensemble de la séquence de l’événement ayant duré environ quatre minutes et l’écart d’altitude entre le début de remise de gaz et l’altitude de stabilisation à 2 000 ft étant faible.


L’annonce de remise de gaz par le CDB-PM comme réponse immédiate à l’alarme predictive windshear a pu participer à la déstabilisation du copilote-PF. Le copilote pensait être sous AP alors que celui-ci n’était plus engagé, et il n’a effectué aucune action sur son mini-manche après l’initiation de la remise de gaz. L’avion a commencé à dévier de la trajectoire de l’approche interrompue, et les barres de tendance des FDs se sont progressivement décentrées sur les deux axes. Le copilote, confronté à l’effet de surprise lié à l’apparition inattendue de l’alarme predictive windshear, au changement de rythme et à l’augmentation de la charge de travail est alors devenu « absent » pendant quelques minutes. Cette incapacité cognitive n’a été initialement identifiée ni par le CDB, ni par la copilote de renfort.
Dans le plan vertical, la remise de gaz a été poursuivie jusqu’à 800 ft environ au-dessus de l’altitude de stabilisation, et ce malgré la position des barres de tendance des FDs, les altitude alert de l’avion, et les annonces d’altitude du CDB-PM et de la copilote de renfort. Bien que le CDB ait rapidement identifié cette déviation de trajectoire, il a repris le contrôle de l’aéronef et a entrepris une correction de la trajectoire plus de 50 s après le dépassement des 2 000 ft.


Dans le plan horizontal, le léger mouvement à droite au mini-manche du copilote lors de la variation d’assiette à cabrer au début de la remise de gaz, non corrigé par la suite, et l’absence de suivi des barres de tendance des FDs ont amené l’avion à environ 650 m à droite de l’axe de piste et au survol de la tour de contrôle.
Le copilote a ensuite mis en palier l’avion à une altitude d’environ 2 800 ft. Alors que le CDB venait de positionner sa main sur le mini-manche, le copilote a probablement sorti les aérofreins sans le communiquer. Après avoir annoncé « I have control », le CDB a engagé l’AP (Phase 2) pour revenir sur la trajectoire publiée de l’approche interrompue, en virant à gauche et en descendant à 2 000 ft. La reprise tardive du contrôle de la trajectoire par le PM, intervenue une fois les changements de configuration avion terminés, est typique des événements de l’étude mené par le BEA sur les pertes de contrôle de la trajectoire en phase d’approche lors de la remise de gaz (PARG).


Dans le contexte dynamique de la remise de gaz, l’incapacité cognitive du copilote n’a pas été verbalisée par l’équipage. Le CDB a dû assurer seul, une charge de travail importante : le pilotage, la navigation, ainsi que la gestion des radiocommunications et du conflit avec un avion au décollage sur la piste 24.


La sortie des aérofreins, très probablement commandée par le copilote, a entraîné une augmentation de la VLS, et l’activation de l’alerte low energy « SPEED, SPEED, SPEED ». Il s’agit pour le CDB du troisième élément perturbateur de cette fin de vol, après l’alarme predictive windshear et la perte de capacité du copilote. Le CDB est alors revenu à un pilotage basique, en manuel, avec pour objectif d’augmenter la vitesse de l’avion puis de se stabiliser à 2 000 ft. Il a mis provisoirement les manettes de poussée dans le cran TOGA (ce qui a automatiquement rentré les aérofreins) et a désengagé l’AP par ses actions au mini-manche (ce qui a également désengagé les FDs sous l’effet d’une réversion de mode). Il a continué la descente tout en surveillant la séparation avec l’autre avion. Dans cette situation à charge émotionnelle forte, la stabilité de son pilotage en manuel a été affectée.


Pendant cette descente et réagissant à une suggestion de la copilote de renfort, le copilote a engagé l’AP2 sans coordonner cette action avec le CDB. Ce dernier a été surpris et n’a pas compris pourquoi l’AP s’engageait en mode V/S. Cela l’a conduit à demander fermement le silence dans le poste de pilotage « Everybody silent, I’m the only one giving orders » pour pouvoir se concentrer sur la conduite du vol. Il a ensuite désengagé l’AP2 pour engager l’AP1.
Après être descendu vers 1 550 ft, le CDB a stabilisé l’avion à 3 000 ft sur demande du contrôle aérien (Phase 3). Le copilote se sentant mieux il est devenu PM pour l’atterrissage, qui s’est déroulé sans autre incident.

 

Publications

 

Le BEA émet 1 recommandation de sécurité:

- Recommandation FRAN-2021-004 / Faisabilité d’une augmentation de l’altitude publiée d’approche interrompue sur l’aéroport d’Orly:

La survenue d’un élément perturbateur (ici une alarme predictive windshear) en  approche a déclenché une décision de remise de gaz par l’équipage. Celle-ci a  débuté à une altitude de 1 400 ft, proche de l’altitude publiée d’approche interrompue de 2 000 ft. L’équipage a atteint l’altitude de remise de gaz à 2 000 ft en une trentaine de secondes et le dépassement d’altitude a été supérieur à 800 ft.

Dans ce cas particulier, l’incapacité du PF et la reprise tardive du contrôle de la trajectoire par le PM, intervenue une fois les changements de configuration avion terminés, ont contribué à un dépassement important de l’altitude de remise de gaz. Cependant d’autres circonstances opérationnelles peuvent amener à des événements similaires. Cet incident rappelle les conclusions de l’étude du BEA sur les pertes de contrôle de la trajectoire en phase d’approche lors de la remise de gaz (PARG), qui a notamment mis en avant le fait qu’une altitude de stabilisation basse au regard des minima ne laisse pas suffisamment de temps aux équipages pour effectuer la manœuvre de remise de gaz dans de bonnes conditions et n’est que peu compatible avec les performances élevées de montée des aéronefs modernes dans une situation imprévue.

Certaines propositions de l’étude pour améliorer la sécurité dans des situations similaires étaient en place lors de l’incident : formations des pilotes à la remise de gaz en manuel tous moteurs en fonctionnement, mode de remise de gaz à poussée réduite notamment. Cependant, une procédure de remise de gaz avec un virage et une altitude de stabilisation basse au regard des minima, fait partie des facteurs pouvant faire l’objet d’amélioration. En effet, le BEA avait recommandé au niveau systémique, et donc non directement lié à Orly, que :

- l’OACI indique que, durant la construction d’une procédure d’approche interrompue, les trajectoires d’approche interrompue en ligne droite doivent être privilégiées lorsque cela est possible ; [Recommandation FRAN-2013-048]

- l’OACI introduise, dans les SARPS ou PANS que, lors de la construction d’une procédure d’approche interrompue, la hauteur de la première contrainte verticale soit la plus haute possible au regard des performances des aéronefs de transport public effectuant une remise de gaz standard ; [Recommandation FRAN-2013-049]

- sans attendre, l’AESA en coordination avec Eurocontrol, prenne les mesures nécessaires afin de diffuser les avantages de sécurité issus des recommandations ci-dessus. [Recommandation FRAN-2013-050]

Ainsi, l’enjeu principal de la réalisation d’une remise de gaz réussie repose sur le fait de trouver des moyens pour donner du temps aux équipages dans la réalisation de celle-ci et également de simplifier leurs actions.

La configuration des pistes de l’aérodrome d’Orly fait que le virage ne peut être évité. Il reste alors une possibilité d’action sur l’altitude, sachant qu’une grande majorité des remises de gaz se font déjà avec une altitude de stabilisation supérieure à 2 000 ft. Les statistiques de remise de gaz à Orly montrent également que les écarts d’altitudes sont relativement plus nombreux avec une altitude de stabilisation à 2 000 ft qu’avec une altitude supérieure. De plus cette procédure est ancienne et il n’a pas été possible de retrouver les justifications de cette altitude de stabilisation à 2 000 ft

En conséquence, le BEA recommande que :

- considérant les performances de montée des aéronefs modernes ;

- considérant qu’une remise de gaz d’un avion long-courrier en fin de vol est une procédure rarement pratiquée en conditions réelles et mobilisant des ressources conséquentes ;

- considérant qu’une altitude de stabilisation basse impose aux équipages de réaliser l’ensemble des tâches associées à une procédure de remise de gaz dans un intervalle de temps court et induit un risque fort d’écart significatif de trajectoire, voire de perte de contrôle ;

- considérant qu’une altitude de stabilisation plus élevée réduit l’exposition à une remise de gaz proche de l’altitude de stabilisation ;

la DSNA étudie la faisabilité d’une augmentation de l’altitude publiée d’approche interrompue sur l’aéroport d’Orly.

Le suivi de cette recommandation est en cours

Suivi disponible sur SRIS2: cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.