Incidents du Boeing 737 - 800 immatriculé F-GZHO exploité par Transavia France survenus le 07/02/2018 à Norwich (Royaume-Uni) et le 08/02/2018 à Paris-Orly

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

AVERTISSEMENT

Pour des raisons techniques, il n'est pas possible de créer deux pages différentes pour une même enquête se déroulant sur 2 vols à 2 dates différentes. Étant donné que la répétition de l'incident a entraîné l'ouverture de l'enquête de sécurité, nous avons choisi de faire figurer uniquement la date du second événement sur le site.

Lors du vol au départ de l’aérodrome de Norwich, la défaillance du résolveur 2 de la sonde d’incidence droite a entraîné une indication de vitesse erronée sur le PFD droit et le déclenchement de l’alerte IAS DISAGREE lors de la course au décollage, puis des alertes AOA DISAGREE et ALT DISAGREE en montée initiale. L’équipage a rapidement identifié le PFD donnant des indications erronées. Il a effectué les check‑lists correspondant aux deux dernières alertes mais n’a pas effectué la check‑list IAS DISAGREE car l’indication erronée était identifiée et il a estimé que la sécurité du vol n’était pas menacée. Il a poursuivi le vol jusqu’à destination et demandé l’intervention de la maintenance.

Le technicien de maintenance qui est intervenu sur l’avion pendant la nuit n’a pas appliqué strictement les procédures de recherche de panne du Fault Isolation Manual (FIM) et n’est pas parvenu à identifier la cause du problème. La défaillance du résolveur 2 de la sonde d’incidence droite était donc toujours présente lors du vol du lendemain matin. Lors de ce vol au départ de l’aérodrome de Paris-Orly, l’équipage a été confronté aux mêmes symptômes. Il a également poursuivi le décollage mais il a décidé de faire demi-tour après avoir traité les check-lists associées aux alertes.

Le manuel de vol du Boeing 737-800 prévoit que lorsque l’avion a dépassé les 80 kt lors de la course au décollage, si l’avion n’est pas apte à poursuivre le vol les équipages doivent interrompre le décollage. Les équipages avaient peu de temps pour évaluer la capacité de l’avion à poursuivre le vol. Ils n’ont pas jugé opportun d’interrompre le décollage. Les conditions météorologiques favorables lors des deux décollages ont probablement favorisé cette décision. L’identification des indications erronées et l’utilisation des automatismes en lien avec la sonde fonctionnelle ont permis de poursuivre le vol dans le premier cas et de faire demi-tour en toute sécurité dans le second cas.

 

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