Incident grave du Czech Sport Aircraft PS-28 Cruiser immatriculé F-HSAB survenu le 19/03/2016 en croisière (31)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

1 - DÉROULEMENT DU VOL

L’instructeur décolle de la piste 12 de Muret avec un élève.

Il indique qu’ils quittent le circuit d’aérodrome vers le sud. L’élève lui signale qu’il sent un souffle d’air frais sur la nuque. L’instructeur constate que le verrou arrière gauche de la verrière n’est pas correctement enclenché. Il prend les commandes et demande à l’élève de déverrouiller la verrière afin de réenclencher correctement le verrou. Pendant cette action de déverrouillage, la verrière se soulève brusquement et le vent relatif s’engouffre dans la cabine. L’avion effectue une brusque variation d’assiette à piquer. L’instructeur réduit la puissance et parvient à remettre l’avion en palier. Les occupants parviennent à refermer la verrière. L’instructeur ressent alors une légère vibration dans le manche et constate que sa veste, qui était posée derrière son siège, est accrochée à l’extrémité du plan horizontal arrière droit. Quelques secondes plus tard, la veste se détache et tombe au sol.

L’instructeur et l’élève rentrent à Muret. A la descente de l’avion ils constatent un enfoncement du bord d’attaque sur le plan fixe droit.

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
2.1 Renseignements sur l’aéronef

Le PS28 F-HSAB est équipé d’une verrière qui s’ouvre en pivotant vers l’avant autour de deux axes placés de chaque côté à l’avant de la cabine. En fonctionnement normal, la verrière est verrouillée en position fermée par deux verrous solidaires de la structure du fuselage qui s’engagent dans des logements situés de chaque côté du cadre de la verrière. Les verrous sont actionnés par un dispositif mécanique commandé par un levier situé entre les sièges des pilotes. Un interrupteur détecte la position du levier et permet de présenter une alarme au pilote s’il n’est pas en position fermée.

Des traces de frottement sont présentes à proximité immédiate du logement du verrou gauche, sur le côté intérieur (voir figures 1 et 2) ce qui indique que le verrou gauche n’est pas toujours aligné avec le logement.

Le chef pilote du club précise que l’avion, en location, est arrivé au club après avoir volé environ 150 heures. Il arrive que la verrière, en position fermée, reste en appui sur le verrou qui sort du cadre du fuselage lorsque la commande de verrière est ouverte (voir figure 3). Dans ce cas, un écart entre le cadre de la verrière et le fuselage est observable à condition de regarder cette partie de l’avion, située derrière l’épaule gauche du pilote en place gauche. Le club loue un autre PS28, arrivé neuf, qui ne
présente pas ce défaut.

Il ajoute que des essais au sol effectués après le vol n’ont pas permis de reproduire un verrouillage partiel avec un seul des veux verrous.

2.2 Renseignements sur le personnel

L’instructeur, qui exerce dans le club depuis 1995, explique que le club exploite cet avion depuis 2015. Il a effectué un vol en double commande avec le chef pilote puis un vol de prise en main seul à bord. L’instructeur a ensuite effectué quelques heures de vol en instruction jusqu’au vol de l’incident. Il indique avoir déjà volé avec cet élève, qui est en début de progression. L’instructeur ajoute qu’il n’avait pas conscience des risques que pouvaient engendrer le déverrouillage de la verrière en vol. Il pensait que, compte-tenu du fait que la verrière s’ouvre vers l’avant, le vent relatif la maintiendrait fermée pendant les tentatives de déverrouillage et de reverrouillage.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

Les raisons précises du verrouillage incorrect de la verrière n’ont pas pu être déterminées. La verrière présente toutefois des signes d’un ajustement incorrect au fuselage en position fermée.

L’installation de l’interrupteur permet de détecter la position de la commande mais pas des verrous. Le défaut de verrouillage n’a pas été signalé par ce système.

La tentative de déverrouillage, afin de corriger l’anomalie constatée, a conduit à l’ouverture de la verrière, probablement sous l’effet d’une force aérodynamique, liée au vent relatif autour de celle-ci. La perturbation aérodynamique induite par l’ouverture partielle de la verrière a vraisemblablement diminué l’efficacité de la gouverne de profondeur et modifié l’équilibre en tangage, provoquant une perte de contrôle momentanée. L’accrochage de la veste a également pu altérer l’efficacité de
la gouverne.

Le récit n° 4 du REC Info n°7/2008(1) « portes et verrières » décrit également une ouverture de verrière vers l’avant en vol. Les conséquences sur la trajectoire sont similaires à celles décrites dans ce rapport.
Le rapport(2) sur l’accident survenu à un ULM Evektor le 24 septembre 2015 à Fréjus (83) présente également des similarités avec l’incident du F-HSAB.

(1)www.bea.aero/fileadmin/documents/recinfo/pdf/recinfo.2008.07.pdf
(2)www.bea.aero/uploads/tx_elydbrapports/BEA2015-0586.pdf

Publications