Panne d'essence en finale, collision avec le sol, lors d'un vol de relai radio

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1 Déroulement du vol

Vers 10 h 15 le pilote décolle de l’aérodrome du Touquet - Paris plage (59) pour une opération de relais de données radio entre Abbeville (80) et Rouen (76) dans le cadre de la quatrième étape du Tour de France. L’objectif du vol est de suivre une voiture au milieu de la caravane qui précède l’événement et s’étire sur environ 20 km.

Peu avant la fin de la mission, le pilote positionne le sélecteur de carburant du moteur gauche sur la position « CROSS FEED ». Vers 16 h 30 la mission prend fin. Le pilote se dirige vers l’aérodrome de Rouen. Au cours de la finale pour la piste 22, le moteur droit ne délivre plus de puissance. Le pilote remet les gaz. Le moteur gauche s’arrête également. Lors de l’atterrissage forcé, l’avion entre en collision avec un arbre dans le jardin d’une propriété privée située à environ 600 m du seuil de piste.

 

3 - CONCLUSION

3.1 Faits établis par l’enquête

le pilote a entrepris un vol aux instruments de travail aérien consistant à assurer une mission de relais radio pour le Tour de France cycliste ;

le pilote détenait les licences et qualifications nécessaires à l’accomplissement du vol ;

l’avion détenait un certificat de navigabilité en état de validité ; il était entretenu conformément à la réglementation ;

en fin de mission, le pilote a appliqué une procédure de transfert d’alimentation carburant non prévue par les procédures normales ;

le pilote a oublié qu’il avait appliqué la procédure de transfert et a oublié de vérifier la position des sélecteurs carburant pendant la liste de vérifications « Approach and landing » ;

lors de l’approche finale le moteur droit s’est arrêté à la suite de l’assèchement du réservoir droit ;

lors de la remise des gaz, le moteur gauche également alimenté par le réservoir droit s’est arrêté ;

le pilote a rétabli une sélection normale des réservoirs ;

le moteur gauche n’a pas redémarré ;

l’accident a eu lieu après environ 6 h 40 min de vol ;

il restait dans le réservoir gauche environ 13 USG ;

le réservoir droit était vide au moment de l’accident ;

la durée du vol, sous plan de vol IFR, n’était pas compatible avec les règles d’emport de carburant ;

la société a sous-évalué la quantité de carburant nécessaire à la réalisation de la mission.

3.2 Causes de l’accident

La panne d’essence est survenue dans un contexte qui a amené la société de travail aérien à effectuer des vols avec des réserves de carburant insuffisantes. Lors du vol de l’accident, une gestion inadéquate du carburant par le pilote en fin de vol et l’oubli de vérifier les sélecteurs carburant lors des vérifications « Approach and landing » ont conduit, dans ce contexte, à l’assèchement du réservoir droit qui alimentait les deux moteurs lors de la finale. Cet oubli est probablement dû à un contexte de relâchement en fin de mission et de fatigue après plus de 27 h de vol réalisés en quatre jours.

Compte tenu de la faible hauteur lors de la survenue de l’arrêt des moteurs, le pilote n’est pas parvenu à atterrir dans une zone propice à un atterrissage forcé.

 

Les facteurs suivants ont contribué à la réalisation d’une mission proche de l’autonomie maximale de l’avion :

le court délai de préparation de la mission dont disposait la société ;

la prise en compte insuffisante de l’importance des risques liés à la gestion du carburant pour ce type particulier de mission malgré la quasi-panne d’essence survenue trois jours avant l’accident ;

la pression commerciale implicite et le contexte opérationnel de vols longs se répétant tous les jours ;

les limites du contrôle, prévu par l’arrêté du 24 juillet 1991 relatif aux conditions d’utilisation des aéronefs en aviation générale, des sociétés de travail aérien, par l’autorité de surveillance.

 

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