Hélicoptère Numéro de dossier BEA xc-m111111 Accident, Amecameca, le 11 novembre 2011, AEROSPATIALE - AS332, XC-UHM

Collision avec le relief en croisière par conditions météorologiques défavorables

Résumé

Données préliminaires issues de la notification des autorités du Mexique: Vol AD Mexico City - AD Cuernavaca (Méxique). En croisière, sous régime de vol VFR et par conditions de brouillard, l'hélicoptère entre en collision en ligne de vol avec le relief.

 

REPORTE FINAL DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE LA AERONAVE DE ALA ROTATIVA

EUROCOPTER SUPER PUMA AS 332 L

XC-UHM (TPH-06) 11 DE NOVIEMBRE DE 2011

Santa Catarina Ayotzingo, Municipio de Chalco, Estado de México

 

SINOPSIS

El día 11 de noviembre de 2011, siendo las 08:55 hora local de la Ciudad de México (1455 UTC) se accidentó la aeronave de ala rotativa marca Eurocopter, modelo AS 332 L Super Puma, con registro de matrícula XC-UHM (denominada por el Estado Mayor Presidencial como TPH-06), registrada a nombre de la Presidencia de la República.-Estado Mayor Presidencial.-Escuadrón Aéreo de Transporte Presidencial. La aeronave voló durante la mañana de ese día, desde el Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México, hacia el sitio conocido como Campo Marte con el objeto de recoger a sus pasajeros. La tripulación permaneció aproximadamente 75 minutos en el Campo Marte esperando a que llegaran los pasajeros y durante este tiempo, los pilotos y el mecánico prepararon la aeronave para la siguiente operación, que consistía en volar hacia un lugar localizado en el Municipio de Cuernavaca (Parque Científico y Tecnológico), en el Estado de Morelos. La aeronave despegó del Campo Marte, aproximadamente a las 08:44 hora local (1444 UTC). La operación se llevó a cabo siguiendo las Reglas de Vuelo Visual (VFR). Cabe aclarar que tanto en el vuelo de traslado desde el AICM hacia el Campo Marte, así como en el posterior despegue hacia Cuernavaca, prevalecían Condiciones Meteorológicas Visuales (VMC).

Al detectarse que la aeronave no había llegado a su destino, se inició un operativo de búsqueda y salvamento con diversas aeronaves, localizando los restos del helicóptero accidentado, aproximadamente a las 11:12 hora local, en una zona deshabitada en las faldas del cerro Ayaqueme, en las cercanías del poblado Santa Catarina Ayotzingo, Municipio de Chalco, en el Estado de México (Imagen 1), cerca de los límites con el Distrito Federal. La aeronave se impactó con el terreno, destruyéndose y resultando todos los ocupantes de la misma con lesiones fatales.

 

3. CONCLUSIONES, CAUSA PROBABLE Y FACTORES CONTRIBUYENTES.

3.1. CONCLUSIONES

1. La aeronave estaba certificada y calificada como aeronavegable por la DGAC. Además, estaba debidamente equipada para el tipo de vuelo asignado;

 

2. La aeronave fue despachada adecuadamente, de acuerdo a los procedimientos del operador aéreo (CGTAP);

 

3. La aeronave fue operada de acuerdo a lo establecido en los procedimientos del Manual de Vuelo;

 

4. No existe evidencia alguna de falla mecánica de la aeronave o de alguno de sus componentes principales, durante la operación del vuelo en el que se produjo el accidente;

 

5. No existen evidencias que demuestren que la aeronave presentaba fuego durante el vuelo o que se fragmentó antes del impacto;

 

6. El mantenimiento de la aeronave, fue aplicado de acuerdo a lo establecido por el fabricante y por las autoridades aeronáuticas;

 

7. Se encontraron deficiencias en las contestaciones a los reportes de la bitácora de mantenimiento, no siendo esto factor contribuyente en la ocurrencia del accidente44;

 

8. Durante el despegue existían condiciones de visibilidad adecuadas para la operación, pero en el momento y lugar del accidente, existían condiciones de visibilidad pobre o nula debido a la presencia de nubes, niebla y/o bruma;

 

9. Salvo lo señalado en el punto anterior, no existía ningún fenómeno meteorológico adverso que pudiera haber contribuido al accidente;

 

10. Las licencias y capacidades de la tripulación de vuelo, el mecánico y la controladora de tránsito aéreo estaban vigentes;

 

11. La tripulación de vuelo, el mecánico y la controladora de tránsito aéreo tenían constancias de aptitud psicofísica vigentes en las que se les dictaminaba psicofísicamente aptos para desempeñar sus funciones;

 

12. No se encontraron rastros de alcohol o drogas en la tripulación;

 

13. Se encontraron deficiencias en la capacitación de las tripulaciones, respecto a los procedimientos a seguir al encontrar durante un vuelo VFR, condiciones de vuelo por instrumentos.

 

14. Se encontraron deficiencias en los procesos de administración de factores humanos en las operaciones aéreas respecto a las tripulaciones (programación de jornadas de servicio y de vuelo, descansos, alertas, entre otros);

 

3.2 CAUSA PROBABLE.

La Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación ha determinado como causa probable lo siguiente: "Decisión inadecuada de la tripulación de continuar con la operación durante la realización de un vuelo bajo las reglas de vuelo visual, no obstante el encontrarse con condiciones de vuelo por instrumentos con visibilidad pobre o nula, lo que generó un impacto contra el terreno sin pérdida de control (CFIT), derivado de una pérdida de conciencia situacional respecto a las elevaciones del terreno circundante".

 

3.3 FACTORES CONTRIBUYENTES.

 

1. Probable fatiga de la tripulación y en particular del piloto al mando;

 

2. Posible presión corporativa a la tripulación;

 

3. Insuficiente supervisión del operador a la administración de los recursos humanos en relación con la seguridad en las operaciones aéreas;

 

4. Pérdida de la conciencia situacional.

 

 

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD.

Como resultado de los hallazgos y conclusiones obtenidas durante ésta investigación, la Comisión Investigadora y Dictaminadora de Accidentes de Aviación, recomienda lo siguiente:

 

1. Fortalecer la capacidad legal de la autoridad aeronáutica para realizar inspecciones y verificaciones técnico administrativas a los operadores aéreos de aeronaves de Estado distintas de las militares;

 

2. Fortalecer la capacidad operativa y de supervisión, así como la disponibilidad de recursos humanos, financieros y materiales de la autoridad aeronáutica;

 

3. Proveer a SENEAM de los recursos necesarios, a fin de que amplíe los servicios de control y procedimientos para helicópteros en las zonas con mayor operación de ala rotativa.

 

4. El poder legislativo federal deberá realizar las modificaciones legales necesarias para que los operadores aéreos de aeronaves de Estado distintas de las militares, sean considerados por la autoridad aeronáutica como si fueran permisionarios, para efectos del cumplimiento de los requisitos técnicos de seguridad;

 

5. Los Concesionarios, Permisionarios y Operadores Aéreos deberán ser responsables y la autoridad aeronáutica deberá vigilar, que se fortalezca la capacitación y adiestramiento a las tripulaciones de vuelo, acerca de la importancia de mantener en todo momento las condiciones de vuelo visual en operaciones VFR, evitando en todo momento el penetrar en condiciones de vuelo por instrumentos;

 

6. Los Concesionarios, Permisionarios y Operadores Aéreos deberán ser responsables y la autoridad aeronáutica deberá vigilar, que se fortalezca y amplíe la capacitación y adiestramiento al personal técnico aeronáutico, sobre la importancia de aplicar a la seguridad aérea diversos conceptos tales como: Factores Humanos, Administración de Recursos de la Tripulación (CRM),Toma de Decisiones Aeronáuticas (ADM), ALAR y CFIT, entre otros;

 

7. La autoridad aeronáutica y la autoridad laboral deben requerir a los Concesionarios, Permisionarios y Operadores Aéreos que se implemente un adecuado manejo de las jornadas de servicio, vuelo y de descanso de las tripulaciones, tomando en cuenta además, la adecuada asignación de servicios de "Reserva" o "Alerta".

 

8. La autoridad aeronáutica debe establecer, a la brevedad posible, el Programa de Seguridad Aérea del Estado (State Safety Program-SSP) propuesto por la OACI.

 

9. Los Operadores Aéreos de aeronaves de Estado distintas de las militares, deben tomar las medidas adecuadas e invertir los recursos necesarios, para modernizar o equipar su flota aérea con los recursos tecnológicos de seguridad aérea de última generación, iniciando por aquellas aeronaves que transporten uncionarios particularmente relevantes para la economía o la seguridad nacional, así como aplicar estándares de operación iguales o similares a los aplicados por los permisionarios de transporte aéreo. Asimismo, los operadores aéreos de aeronaves de Estado deberán emitir lineamientos para el transporte de altos funcionarios.

 

10. Los Operadores Aéreos de aeronaves de Estado distintas de las militares, deben establecer procedimientos claros tendientes a evitar la presión corporativa, orientados a la seguridad operacional por encima de la obligatoriedad en el cumplimiento de la misión, sobre todo al tratarse del transporte de funcionarios particularmente relevantes para la economía o la seguridad nacional.

 

11. La autoridad aeronáutica debe exigir a los Operadores Aéreos de aeronaves de Estado, distintas de las militares, que implementen un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS-Safety Management System);

Communiqués de Presse

Communiqué de presse diffusé le 14 novembre 2011

Accident survenu au Super-Puma immatriculé XC-UHM au sud de Mexico le 11 novembre 2011

Conformément aux dispositions internationales et en tant que représentant de l'État constructeur, le BEA a désigné un représentant accrédité pour participer à l'enquête de sécurité menée par les autorités mexicaines sur l'accident survenu vendredi 11 novembre à un hélicoptère Super-Puma.

L'enquêteur du BEA est accompagné d'un expert d'Eurocopter et d'un expert de Turbomeca.

Toute demande d'information concernant l'enquête doit être adressée aux autorités mexicaines