Avion Numéro de dossier BEA f-gj100602 Incident grave, En croisière (33), le 2 juin 2010, AIRBUS - A318, F-GUGJ

Quasi-collision en vol

Progression de l'enquête Clôturée  
Progress: 100%

Résumé

Evénement : quasi-collision en vol

Conséquences et dommages : aucun

Aéronefs : 1. Airbus A318, immatriculé F-GUGJ

2. Pilatus PC 12, immatriculé EC-ISH

Date et heure : 2 juin 2010 à 14 h 30(1)

Régime de vol : 1. IFR

2. IFR

Exploitant : 1. Air France

2. privé

Lieu : FIR Bordeaux - Point OLRAK, FL 290

Nature du vol : 1. Transport public passagers

2. Convoyage

Conditions météorologiques : conditions VMC. Ciel clair,

visibilité supérieure à 10 km

Déroulement du vol

Le 2 juin 2010 à 14 h 11 min 07, le pilote du PC 12, immatriculé EC-ISH, en provenance de Buochs (Suisse) à destination de San Sebastian (Espagne), contacte le secteur T du Centre En-Route de la Navigation Aérienne sud-ouest de Bordeaux (CRNA/SO), stable au FL 270. Il est autorisé à faire route sur OLRAK.

A 14 h 15 min 39, le pilote du PC 12 informe le contrôle qu'un de ses altimètres indique le FL 270 et l'autre le FL 290. Il demande au contrôleur si celui-ci a la possibilité de lever le doute et de vérifier son altitude s'il met le transpondeur en stand-by. Le contrôleur répond qu'il ne peut pas le faire mais qu'il va se renseigner auprès du contrôle militaire.

A 14 h 16 min 25, le contrôleur contacte le Centre Militaire de Coordination et de Contrôle (CMCC), indicatif Marengo, co-implanté au sein du CRNA/SO et lui demande s'il a un moyen de vérifier l'altitude exacte de EC-ISH « autrement qu'à l'aide de l'image secondaire, par un radar primaire par exemple ». Marengo répond qu'il n'a qu'une image radar secondaire et qu'il va se renseigner.

A 14 h 17 min 55, l'équipage de l'A318, contacte le secteur T du CRNA/SO, en montée vers le FL 230. Le contrôle répond qu'il le rappelle pour plus haut.

A 14 h 18 min 10, Marengo contacte le Centre de Contrôle et de Détection (CDC) de Lyon Mont Verdun et demande s'il peut lire l'altitude d'un aéronef civil sans alticodeur, en code 2742, à l'est de Clermont (il s'agit du PC 12). Le contrôleur du CDC de Lyon Mont Verdun répond qu'il « lit le FL 270 au mode C pour cet avion ».

A 14 h 19 min 04, l'A318 est autorisé à monter au FL 290 sur OLRAK. Il se situe derrière le PC 12, sur la même route. Sa vitesse est supérieure d'environ 170 kts à celle du PC 12.

A 14 h 19 min 30, Marengo rappelle le contrôleur du CRNA/SO et relaie l'information selon laquelle le PC 12 est au FL 270.

A 14 h 19 min 48, le contrôleur rappelle le PC 12 pour lui dire qu'il est exactement au FL 270 après vérification auprès des militaires.

A 14 h 30 min 20, le pilote du PC 12 informe le contrôleur qu'un avion d'Air France est passé très près de lui et demande à quelle altitude était cet avion. Le contrôleur répond que ce trafic est 2 000 pieds au-dessus. Le pilote répond que le trafic est juste en-dessous et demande si les militaires sont sûrs de l'altitude qu'ils ont fournie.

A 14 h 31, le pilote de l'A318 annonce qu'il veut déposer un airprox car il vient de doubler un avion au même niveau en effectuant un évitement sur la gauche. Il précise qu'il n'a pas eu d'information TCAS.

Le pilote du PC 12 demande à descendre à un niveau où il sera séparé de tout trafic. Il précise qu'il a un problème avec ses 2 altimètres qui présentent un écart de 2 000 pieds et que l'altitude affichée sur les écrans du contrôle aérien est apparemment fausse.

Note : le pilote du Pilatus utilisera la chaîne anémométrique de la place droite pour la suite du vol.

Il n'y a pas eu de déclenchement du filet de sauvegarde sur la position de contrôle ni d'alarme TCAS à bord des 2 avions.

La séparation minimale entre les 2 avions n'a pas pu être mesurée sur l'enregistrement, les 2 plots radar étant confondus. Les équipages ont estimé que la séparation était comprise entre 15 et 30 mètres horizontalement et environ 100 pieds verticalement.

Conclusion

Cet incident est dû à une fuite au niveau du circuit de pression statique alimentant le système anémo-altimétrique en place gauche. Cette fuite a entraîné la fourniture d'informations d'altitude et de vitesse erronées et a amené le PC 12 à évoluer à un niveau conflictuel avec le vol AF 850 NE sans que le risque de collision entre les 2 avions puisse être détecté ni par le contrôle aérien, ni par les systèmes d'anticollision tels que le filet de sauvegarde ou le TCAS.

Le niveau de vol affiché sur les systèmes sol ne permettait pas de lever le doute et a, ainsi, conforté l'ensemble des acteurs (équipage et contrôleurs) sur un niveau de vol erroné de l'avion. De ce fait, l'équipage n'a pas recherché davantage les causes de l'incohérence de la vitesse observée sur l'ensemble en place gauche.

Recommandations de sécurité

Rappel : conformément au Règlement européen n° 996/2010 et au Code des Transports, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Dans les 90 jours qui suivent la réception de la lettre de transmission d'une recommandation de sécurité, le destinataire en accuse réception et informe l'autorité responsable des enquêtes de sécurité qui a émis la recommandation des mesures prises ou à l'étude, le cas échéant, du délai nécessaire pour les mettre en oeuvre et, si aucune mesure n'est prise, des motifs de cette absence de mesure.

1 Services de la navigation aérienne

Ce type d'incident, particulièrement grave, présente la particularité d'être indétectable par les services de contrôle et par les différents systèmes de détection de conflits tels que le filet de sauvegarde ou le TCAS. Par ailleurs, dans la réglementation en vigueur, il n'existe aucune disposition prévoyant la gestion spécifique d'un vol dès lors qu'un pilote émet un doute sur sa position verticale.

Ceci avait amené le BEA à recommander, dès le 26 août 2010 :

- que la DSNA mette en œuvre, dans les plus brefs délais, une procédure d'urgence pour que le contrôle aérien assure un volume de sécurité autour d'un aéronef dès que l'équipage émet un doute sur sa position verticale et sans attendre la déclaration par celui-ci d'une situation de détresse ou d'urgence.

2 Procédures équipages

En complément, l'enquête a montré que l'équipage disposait d'informations pour détecter l'erreur anémométrique côté pilote et que la seule lecture des altimètres ne permettait pas de détecter l'erreur.

Or, au regard de la conception des circuits, une panne sur le circuit anémométrique et barométrique peut avoir des conséquences sur les valeurs indiquées à bord tels que la vitesse indiquée, le niveau de vol et la vitesse verticale. Par exemple, une incohérence de la vitesse indiquée peut être liée à une erreur de l'altitude affichée et vice versa.

Une recherche effectuée auprès de plusieurs constructeurs d'avions a montré que les procédures sur la conduite à tenir par les équipages en cas d'incohérence d'altitude sont soit incomplètes, soit inexistantes.

En conséquence le BEA recommande à l'EASA :

- que des procédures du manuel de vol relatives aux situations d'altitude douteuse ou erronée soient complétées ou élaborées par les constructeurs ;

- que ces cas soient considérés comme des situations d'urgence devant être déclarées par les équipages sans délai aux services de la circulation aérienne.

 

Enseignements de sécurité

Il est important que les équipages soient informés :

- qu'ils doivent s'efforcer de maintenir une vigilance visuelle extérieure et de prêter attention aux « signaux faibles ». Dans le cas présent, seule la détection visuelle du PC 12 consécutive à la perception d'« oscillations » par l'équipage de l'A318 a permis d'éviter une probable collision en vol ;

- les systèmes de protection bord (TCAS) et sol (filet de sauvegarde) sont basés sur les valeurs altimétriques transmises par l'avion via le transpondeur. En conséquence, une valeur altimétrique fausse ne permet plus à ces systèmes de jouer leur rôle d'ultime secours ;

- que les contrôleurs aériens ne disposent pas d'outils leur permettant de lever un doute exprimé par un équipage vis-à-vis de son altitude. En effet, la seule information d'altitude disponible au sol provient du mode C, transmis par les transpondeurs.