Accident de l'hélicoptère Airbus AS 350 immatriculé F-HLBT et exploité par Héliberté survenu le 26/08/2017 à Guérande (44)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

Rapport d'Enquête cat.2 : rapport de format simplifié, adapté aux circonstances de l'événement et aux enjeux de l'enquête.

En croisière, de jour, lors d’un baptême de l’air avec cinq passagers, le pilote a subi un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) qui ne lui a pas permis de conserver le contrôle de l’hélicoptère et de sa trajectoire. L’hélicoptère est entré en collision avec le sol avec une vitesse verticale élevée.

Publications

Le BEA émet 1 recommandation de sécurité:

- Recommandation FRAN-2020-014 / Demande de certificat médical :

Pour demander un certificat médical de classe 1 ou 2, le demandeur doit compléter un formulaire qui contient un questionnaire fermé sous la forme d’un tableau contenant des cases à cocher par oui ou non ainsi qu’une rubrique « remarques » de taille réduite que l’intitulé présente comme accessoire aux items à cocher. Ce formulaire « application form for a medical certificate », imposé par le règlement (EU) n°1178/2011 et figurant dans l’AMC1 ARA.MED.135 (a), constitue donc un outil de recueil d’informations plutôt fermé et orienté pour les sujets d’intérêt médicoaéronautiques. Il place le pilote dans une position plutôt passive et défensive de soumission à un questionnaire, plutôt qu’une position active et responsable l’incitant à s’exprimer. Le demandeur de certificat médical peut comme tout un chacun, méconnaître son état de santé réel. Il peut également hésiter à répondre et s’assurer d’obtenir son certificat médical pour poursuivre ses activités en ne déclarant aucun symptôme perçu, si infime soit-il. Parmi les maladies, certaines peuvent être décelées au cours d’un examen médical, par exemple une pathologie cardiaque ou de l'asthme. D’autres, comme les pertes de conscience ne peuvent être que déclaratives et seront difficilement détectables au cours d’un examen médical. Or, le formulaire de demande de certificat médical ne permet pas aux examinateurs aéromédicaux (AME) de s’assurer de la teneur exacte des déclarations d’un demandeur de certificat ou d’une éventuelle diminution de l’aptitude médicale relative à un événement non mentionné dans le formulaire.

En conséquence, le BEA recommande que pour inciter les pilotes à déclarer de façon la plus exhaustive possible les événements de santé qu’ils ont vécus et dont la connaissance pourrait être utile à l’évaluation de leur aptitude, l’AESA fasse évoluer le formulaire de demande de certificat médical de l’AMC 1 ARA.MED.135 (a)

- pour qu’un pilote soit invité à déclarer des événements de santé de manière explicite sous la forme d’un texte libre et l’existence ou l’absence
d’événement de santé nouveau depuis la dernière visite ;
- pour que l’AME atteste avoir pris en considération les déclarations du pilote et en sa présence.

 

Le suivi de cette recommandation est en cours

Suivi disponible sur ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems): cliquez ici

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Rappel : conformément aux dispositions de l’article 17.3 du règlement n° 996/2010 du Parlement européen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l’aviation civile, une recommandation de sécurité ne constitue en aucun cas une présomption de faute ou de responsabilité dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de sécurité rendent compte à l’autorité responsable des enquêtes de sécurité qui les a émises, des mesures prises ou à l’étude pour assurer leur mise en œuvre, dans les conditions prévues par l’article 18 du règlement précité.