Accident du Aero Vodochody L39C immatriculé ES-TLS, le 30/11/2015 à Nîmes Garons (30)

Progression de l'enquête Cloturée
Progress: 100%

1 - DÉROULEMENT DU VOL

Le pilote, accompagné de son instructeur, décolle de l’aérodrome d’Istres-le-Tubé (13)
pour un vol de prorogation de qualification de type.
Lors de la préparation du vol, il avait été décidé de réaliser les exercices prévus(1) sur
l’aérodrome de Nîmes Garons.

Le pilote effectue dans l’ordre :

  • un exercice d’encadrement avec le moteur réduit ;
  • un circuit d’aérodrome standard ;
  • un circuit d’aérodrome avec une approche et un atterrissage sans volet.

Afin de respecter le temps de vol programmé, le pilote décide de raccourcir le dernier
circuit d’aérodrome. Lors de la branche vent arrière, il est occupé à chercher deux
autres avions évoluant dans le circuit et n’a pas le temps de configurer l’avion en vue
de l’atterrissage. Alors qu’il passe le travers du seuil de piste, il propose à l’instructeur
de rallonger le circuit afin de configurer l’avion et d’effectuer une trajectoire de circuit
sans volet. Ce dernier refuse en expliquant qu’en cas de panne réelle, la non-sortie
des volets est perçue en dernier virage et qu’il veut lui montrer les particularités de
cette situation.

Lors du dernier virage, le pilote commence à configurer l’avion en vue de l’atterrissage.
Alors qu’il sort les aérofreins afin de réduire la vitesse excessive, l’instructeur
lui demande de regarder la position de la manette des gaz et de la comparer à la
position habituelle. Interrompu dans ses actions, le pilote oublie de sortir le train
d’atterrissage. Il annonce à la fréquence qu’il souhaite effectuer un posé-décollé suivi
d’un passage en vent arrière. L’instructeur lui rappelle qu’il s’agit du dernier exercice
et qu’ils se dirigeront ensuite vers l’aérodrome de départ. Le pilote fait alors une
nouvelle annonce sur la fréquence, juste avant l’atterrissage.

Lorsque l’avion touche la piste, le pilote et l’instructeur se rendent compte de l’oubli.

Les conditions météorologiques relevées par le pilote et l’instructeur étaient les
suivantes :

  •  vent faible ;
  • CAVOK.

L’avion est équipé d’un avertisseur sonore pour prévenir un éventuel atterrissage
avec le train rentré. L’instructeur indique qu’il ne se déclenche pas lorsque les volets
sont rentrés.

En raison d’un exercice militaire sur l’aérodrome d’Istres-le-Tubé, il était interdit d’y faire
des exercices d’encadrement et les circuits d’aérodrome étaient fortement modifiés.

L’aérodrome de Nîmes Garons était en auto-information. Un NOTAM indiquait cette
particularité.

L’exploitant recommande que les vols de prorogation soient effectués en moins
d’une heure.

Le pilote totalisait 2 750 heures de vol, dont 22 sur type et 46 dans les trois mois
précédents, aucune sur type. Il indique que le temps imparti pour effectuer le vol
l’a obligé à raccourcir le dernier circuit d’aérodrome, augmentant ainsi sa charge de
travail déjà élevée en raison de l’absence de contrôle et de la surveillance des autres
avions. Il a ainsi débuté tardivement la configuration de l’avion pour l’atterrissage.
Interrompu dans ses actions par l’instructeur, il s’est focalisé sur ses explications et
la trajectoire.

L’instructeur totalisait 8 000 heures de vol, dont 1 500 sur type et 41 dans les trois
mois précédents. Il indique que les explications qu’il a données au pilote lors du
dernier virage ont augmenté la charge de travail de celui-ci alors qu’elle était déjà
élevée en raison de l’absence de contrôle et de la présence d’autres avions dans
le circuit. Il précise que l’expérience et les qualifications du pilote ainsi que le bon
déroulement du reste du vol ne l’ont pas alerté sur le fait que cette charge de travail
était trop importante. Il a relâché sa vigilance en raison de sa confiance dans les
capacités du pilote.

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

L’oubli de sortie du train d’atterrissage résulte de la combinaison des facteurs
suivants :

  • l’absence d’alarme sonore de non sortie du train d’atterrissage lorsque les volets sont rentrés et la poussée est réduite ;
  • la possible charge de travail liée au respect de la durée recommandée par l’exploitant pour les vols de prorogation, aux exercices effectués sur l’aérodrome en auto-information et à la faible expérience du pilote sur type (récente et totale), qui l’a amené à effectuer tardivement et de manière incomplète les actions et à ne pas effectuer la check-list avant atterrissage ;
  • la possible confiance excessive de l’instructeur dans les capacités du pilote, entraînant un manque de surveillance ;
  • les interventions orales inappropriées de l’instructeur en dernier virage qui ont perturbé le pilote dans l’exécution de ses actions.

(1)Trois atterrissages minimum sont requis.

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