Accident du McDonnell Douglas DC-9-83 immatriculé EC-LTV le 24/07/2014 près de Gossi au Mali

Diffusée avec l'accord du Président de la Commission d'enquête sur les accidents et incidents d'aviation civile du Mali :

À la suite de l'accident survenu au McDonnell Douglas MD 83 dans la région de Gossi (Mali) le 24 juillet 2014, les autorités de l'aviation civile maliennes ont ouvert une enquête de sécurité et ont sollicité l'assistance technique du BEA.

L'avion, qui assurait la liaison Ouagadougou (Burkina Faso) - Alger (Algérie), avait à son bord 112 passagers, dont 54 Français, et six membres d'équipage.

EC-LTV

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Communiqué de presse

  • Diffusée avec l'accord du Président de la Commission d'enquête sur les accidents et incidents d'aviation civile du Mali.

    À la suite de l'accident survenu au McDonnell Douglas MD 83 dans la région de Gossi (Mali) le 24 juillet 2014, les autorités de l'aviation civile maliennes ont ouvert une enquête de sécurité et ont sollicité l'assistance technique du BEA. Deux enquêteurs du BEA se sont rendus sur le site de l'accident le 25 juillet.

    Les deux enregistreurs de vol : l'enregistreur de paramètres – Flight Data Recorder, FDR – et l'enregistreur phonique – Cockpit Voice Recorder, CVR - retrouvés le 25 juillet, ont été acheminés et remis ce matin officiellement par les autorités du Mali, accompagnées par la Gendarmerie française, au directeur du BEA. Les travaux d'ouverture ont débuté immédiatement.

    Les enquêteurs du BEA ont pu rapidement extraire les données de l'enregistreur de paramètres. Un travail de décodage et d'analyse détaillée de ces données va à présent s'engager avec les membres de la Commission d'enquête malienne.

    L'enregistreur phonique a été endommagé par les conditions d'impact. Le travail sur cet enregistreur se poursuit pour en extraire les données.

    Le BEA rappelle que seul le Président de la Commission d'enquête du Mali est habilité à communiquer sur le résultat des travaux en cours et sur les prochaines étapes de l'enquête.

    L'avion, qui assurait la liaison Ouagadougou (Burkina Faso) – Alger (Algérie), avait à son bord 110 passagers, dont 54 Français, et six membres d'équipage.

  • Des tentatives d'explication du déroulement de l'accident circulent actuellement dans les media et il est parfois suggéré que ces explications résulteraient des paramètres de vol issus du Flight Data Recorder récemment lu dans les locaux du BEA.

    Le BEA alerte les journalistes sur le fait que ces tentatives d'explication ne s'appuient nullement sur ces enregistrements. En effet, leur exploitation est toujours en cours et aucune information sur leur contenu n'a été communiquée.

  • Avec l'accord du Président de la commission d'enquête, et en sa présence, un point d'avancement de l'enquête – dont des premiers éléments d'information validés par les enquêteurs sur les circonstances de l'accident du McDonnell Douglas MD 83 survenu le 24 juillet 2014 - sera présenté au cours d'un point presse qui se tiendra au BEA , Le Bourget le

    jeudi 7 août de 14h à 14h45

    Accréditation : du fait de la capacité limitée des locaux du BEA, les journalistes qui souhaitent assister à ce point presse doivent impérativement confirmer leur présence par email au plus tard le mercredi 6 août au soir à ang[at]bea-fr.org ou sfu[at]bea-fr.org.

  • La Commission d'enquête mise en place par La République du Mali a réuni au BEA des représentants des Etats suivants :

    • Algérie, Burkina Faso, Espagne, Etats-Unis, France, Mali.

     

    Des séances de travail réunissant une vingtaine d'enquêteurs pour la sécurité aérienne se sont tenues au BEA en présence du Président de la Commission d'enquête du Mali et du directeur du BEA. Elles ont permis de préciser l'organisation de l'enquête, de faire le point sur les éléments disponibles et de décider des travaux à lancer en priorité.

    L'enquête s'organise autour de trois groupes de travail :

    • Un groupe « aéronef » aura d'abord pour tâche de produire une représentation graphique des débris sur le site de l'accident et d'en déduire une trajectoire finale probable (angle et attitude à l'impact).
    • Le groupe « systèmes » aura pour objectif prioritaire de restituer le déroulement du vol à partir notamment des paramètres de vol enregistrés, des données de communications radio et des informations relatives aux conditions météorologiques.
    • Le groupe « opérations » aura dans un premier temps pour mission de collecter les informations (radar et communications radio) du contrôle aérien, les informations météorologiques, le dossier du vol au départ de Ouagadougou.

    Ces trois groupes se sont immédiatement mis au travail.

    Dans le cadre du groupe « systèmes », les travaux sur les enregistreurs de vol se sont poursuivis :

    L'exploitation de certains paramètres de vol issus du Flight Data Recorder (FDR) a permis de restituer une première image de la trajectoire de l'avion. D'autres paramètres doivent encore faire l'objet de validation. Enfin, des calculs complémentaires devront être effectués en utilisant un modèle de comportement et de performance de l'avion et de ses moteurs pour préciser le scénario de l'événement, notamment en ce qui concerne la fin du vol.

    La bande magnétique de l'enregistreur phonique – Cockpit Voice Recorder, CVR - qui était endommagée, a pu être remise en état et lue. Malheureusement, les enregistrements qu'elle contenait se révèlent inexploitables, en raison, vraisemblablement, d'un défaut de fonctionnement de l'enregistreur sans lien avec les dommages résultant de l'accident. Les réflexions se poursuivent pour tenter de trouver un moyen d'en extraire quelques informations, mais il n'est pas possible de présager du résultat de cette démarche.

    L'absence de données exploitables sur le CVR à ce jour rend prioritaire la collecte de toutes les données sur les communications que l'équipage a pu établir avec des organismes au sol ou avec d'autres avions.

    La trajectoire de l'avion telle qu'elle a pu être restituée à partir des paramètres de vol enregistrés sur le FDR, superposée avec une image satellite des masses orageuses présentes le jour de l'accident, fait apparaître une montée et un début de croisière normal, avec des changements de route modérés, typiques d'une stratégie d'évitement des développements orageux.

     

    • L'avion décolle de Ouagadougou à 1h151. Il monte et atteint le niveau de vol 310 à 1h37.
    • Au niveau de vol 310, l'avion s'établit en croisière à une vitesse d'environ 280kts.
    • Environ deux minutes après le début de la croisière, tout en restant au niveau 310, la vitesse diminue progressivement.
    • L'avion se met progressivement à descendre et la vitesse continue de diminuer jusqu'à 160kts environ.
    • Puis l'avion part en virage à gauche et perd rapidement de l'altitude, avec des changements d'inclinaison et d'assiette très importants. La rotation vers la gauche continue jusqu'à la fin de l'enregistrement. Le dernier point enregistré, à 1h47mn15s correspond à une altitude de 1600ft, une vitesse de 380kt environ et une vitesse de descente extrêmement importante.

     

    Un rapport d'étape sera publié vers la mi-septembre par le président de la Commission d'enquête de la République du Mali.

    Présentation réalisée lors du point presse du 7 août 2014

  • Diffusée avec l'accord du Président de la Commission d'enquête du Mali

    A la suite des réunions de travail organisées au BEA cette semaine, le président de la Commission d'enquête du Mali confirme que la présentation officielle du rapport d'étape aura lieu à Bamako le samedi 20 septembre 2014.

  • Point d'information:

    Fiche explicative sur la description du contrôle de la poussée des moteurs (également accessible dans l'onglet "Publications")

  • Communiqué du BEA et de la commission d'Enquêtes Accidents et Incidents de l'Aviation Civile (Mali)

    A la suite de la publication du rapport d'étape le 20 septembre 2014 à Bamako (Mali), les travaux d'enquête se sont poursuivis à partir de l'analyse des paramètres du vol de l'accident. Les avancées de ces travaux amènent aujourd'hui la commission d'enquête de la République du Mali et le BEA à communiquer conjointement les informations qui suivent.

    Le 24 juillet 2014, le MD-83 immatriculé EC-LTV effectue le vol régulier de nuit AH 5017 au départ de Ouagadougou (Burkina Faso) et à destination d'Alger (Algérie). Le décollage a lieu à 01h15, la montée jusqu'à l'altitude de croisière est réalisée sans événement significatif, l'équipage effectue plusieurs altérations de cap afin de contourner une cellule orageuse. Le pilote automatique et l'auto-manette sont engagés. L'avion atteint l'altitude de croisière de 31 000 ft, soit environ 9 500 m. Le pilote automatique passe alors en mode de maintien d'altitude et l'auto-manette en mode de maintien de vitesse (Mach).

    Environ deux minutes après la mise en palier de l'avion à une altitude de 31 000 ft, des calculs réalisés par le motoriste et validés par l'équipe d'enquête indiquent que la valeur enregistrée de l'EPR, paramètre principal de conduite des moteurs, est devenue erronée sur le moteur droit puis environ 55 secondes plus tard sur le moteur gauche. Ceci est vraisemblablement le résultat du givrage des capteurs de pression situés sur le cône de nez des moteurs. Si le système de protection contre le givrage des moteurs est activé, ces capteurs de pression sont réchauffés par de l'air chaud.

    L'analyse des données disponibles indique que l'équipage n'a vraisemblablement pas activé ces systèmes au cours de la montée et de la croisière.

    Du fait du givrage des capteurs de pression, l'information erronée transmise à l'auto-manette conduit cette dernière à limiter la poussée délivrée par les moteurs. Dans ces conditions, la poussée devient insuffisante pour maintenir la vitesse de croisière et l'avion ralentit. Le pilote automatique commande alors une augmentation de l'assiette de l'avion pour maintenir l'altitude malgré cette perte de vitesse.

    C'est ainsi qu'à compter de l'apparition de l'erreur de mesure des valeurs d'EPR, la vitesse de l'avion a diminué de 290 à 200 kt en 5 minutes et 35 secondes environ et l'incidence a augmenté jusqu'au décrochage de l'avion.

    Environ 20 secondes après le début du décrochage de l'avion, le pilote automatique est déconnecté. L'avion part brusquement en roulis à gauche jusqu'à atteindre 140° d'inclinaison, et à piquer jusqu'à 80°. 
     
    Les paramètres enregistrés indiquent qu'il n'y a pas eu de manœuvre de récupération du décrochage réalisée par l'équipage.

    Cependant, dans les instants qui ont suivi le décrochage de l'avion, les gouvernes restent braquées dans le sens à cabrer et en roulis à droite.

    ACTIONS CORRECTRICES

    Au moins deux événements similaires se sont produits en juin 2002 et en juin 2014, sans conséquences graves.

    L'événement de juin 2002 a fait l'objet d'un rapport d'enquête du NTSB. Le 4 juin 2002, l'avion McDonnell Douglas MD-82, immatriculé N823NK et assurant le vol Spirit Airlines 970, a connu une perte de puissance des deux moteurs, en vol de croisière à une altitude de 33 000 ft, soit environ 10 000 m. Les deux capteurs de pression, situés au niveau des entrées d'air des moteurs, ont été obstrués par des cristaux de glace, engendrant une indication incorrecte et surestimée de l'EPR. L'équipage a perçu la diminution de vitesse et les signes précurseurs du décrochage juste avant de déconnecter le pilote automatique et de mettre l'avion en descente. Il n'avait pas activé les systèmes de protection contre le givrage des moteurs. Cet événement a eu lieu de jour, hors des nuages.

    Le 8 juin 2014, l'avion MD-83 immatriculé EC-JUG de la compagnie Swiftair qui effectuait un vol de transport de passagers au niveau de vol FL 330, a subi une diminution de la vitesse alors qu'il évoluait de jour au-dessus de la couche nuageuse et que l'auto-manette était engagée. L'équipage a détecté le problème, mis l'avion en descente et activé les systèmes de protection contre le givrage des moteurs avant d'atteindre la situation de décrochage, puis a poursuivi son vol.

    Cet historique ainsi que les données relatives à l'accident du vol AH 5017 ont été partagés avec l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne (AESA) et par son intermédiaire avec les autorités américaines (FAA). Elles devront servir de base à la publication prochaine de mesures correctrices visant à aider les équipages à identifier et faire face à une situation similaire à celle rencontrée lors de cet accident.

    PROCHAINES ETAPES

    Les travaux d'enquête se poursuivent, notamment sur l'analyse :

    • des paramètres de vol pour compléter le scénario décrit ci-dessus,
    • des réactions possibles de l'équipage malgré l'absence de données de l'enregistrement phonique du vol de l'accident qui reste à ce jour inexploitable,
    • de la formation et du suivi des équipages de Swiftair,
    • des événements antérieurs et des suites qui leur ont été données.

    La publication du rapport final est envisagée à la fin du mois de décembre 2015.

  • (information du 19.04.16 10H30) Avec l’accord du Président de la commission d’enquête du Mali, et en sa présence, un point presse se tiendra au BEA (Le Bourget) le vendredi 22 avril 2016 de 17h à 18h pour présenter le rapport final d'enquête sur l’accident du McDonnell Douglas MD 83 survenu le 24 juillet 2014 dans la région de Gossi (Mali). Les journalistes souhaitant y participer sont invités à confirmer leur présence par mail à l’attention de sebastien.barthe@bea-fr.org au plus tard le jeudi 21 avril 2016 au soir. Afin de faciliter l'accès à ce point presse, merci de nous communiquer les informations suivantes afin d'obtenir une accréditation:

    - nom et prénom,

    - organe de presse représenté,

    - numéro de carte de presse,

    - téléphone portable.


     Et s’il y a lieu :


    - nom, prénom des accompagnants,

    - immatriculation des véhicules devant stationner, dans la limite des places disponibles, sur le parking du BEA.